基于“心肾不交”论黄连阿胶汤的临床应用

王淑静，谷 松，孙明祎，汲 弘，李大鹏

(1.辽宁中医药大学附属医院中医经典病房，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学基础医学院，辽宁 沈阳 110032)

心肾不交是指因心与肾两个脏腑之间的功能失调所形成的相关性疾病。心为君主之官，主神，心为阳中之阳，主一身之阳气，居于人体之上焦[1]。心阳能够温煦人体之五脏六腑，心阳充能确保血液正常运行于血脉之中。肾为先天之本，主藏水藏精，肾为阴中之阴，肾主一身之水液，居于人体之下焦。肾阴能够濡润人体之五脏六腑，肾阴足能抑制人体阳气过于旺盛。五行中心属火，肾属水，水能克火，二者上下和谐相互制约。心肾两脏均属于少阴经[2]。心肾不交从狭义来说，心火能够下降以温肾阳，肾水亦可上升而润心阴，升降有制则心肾两脏功能失交。广义从心肾之间的精血、阴阳之气及经络不畅等异常也可理解为心肾不交。由此可见，若二者不交则气血精液、阴阳运行不畅，继而生病[3]。现介绍黄连阿胶汤治疗少阴病之失眠、焦虑症、糖尿病等疾病。

1 心肾不交的致病机制

1.1 心肾不交与失眠 失眠属于中医“不寐”之范畴，《内经》有云：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也”。不寐的发病原因由内外两方面所致，外来邪气入里，内伤饮食、情志、脏腑失司等。虽然不寐可由多方面因素而引发，但追溯其发病之根源离不开阴阳失调[4]，即：阳盛而阴衰。心火过于亢盛或肾阴不足，水火共济失调，心肾不交，使得心火无法温肾，而肾阴不能濡心，阴阳失调则神志不安，形成不寐。

1.2 心肾不交与焦虑症 情志疾病是由多种因素所导致的，一方面可因感受外界刺激所致，另一方面也是最为重要的，即人的禀赋、脏腑功能、体质等方面异常所致。《内经》曾对五脏所属情志加以分析，心在志为喜，肾在志为恐。心为君主之官，主神志，主宰人之喜怒哀乐，是人体情志活动的中心，心对五脏亦具有指挥和分配的作用[5]。肾阴不足，无以上行而制约心火，心肾不交，心之阳气过盛而阴气不足，心神失养入里无门，则出现烦躁、心悸、失眠、健忘、恐慌、紧张等表现。心火过旺耗伤肾阴伤津，恶性循环，加重了焦虑症状。

1.3 心肾不交与糖尿病 糖尿病与中医“消渴”病相类似，消渴首见于《素问》，中医学者将消渴之病因病机归属于本虚标实，即阴虚为本，燥热为标，而心肾属少阴经，二者之间的功能失常是导致人体阴虚阳亢的重要前提。赵献曾指出“命门火衰”为消渴病发生的重要病理机制，肾阳不足则不能腐熟水谷[6]，水谷精气无法上濡于肺胃等脏，故形成消渴。而命门火衰的主要原因即为心肾不交，肾阳虚当责罪于心阳下煦之不及。

2 黄连阿胶汤的治病机制

黄连阿胶汤首见于《伤寒论》，书中云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。黄连阿胶汤是由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄组合而成[7]，是张仲景治疗少阴病的经典方剂，具有苦泄滋阴之功效，是“泻南补北”法的最好诠释。黄连阿胶汤的治疗疾病中主要针对“烦”及“不寐”。所谓“烦”则代表两层含义，其一是指心中烦闷，其二是指烦躁、燥热[8]。烦闷可由烦躁而发，如王冰曾曰：“心中烦闷皆有烦躁之意”。又如：“烦者，热也。至于胸中烦、心中烦、内烦、虚烦，皆以烦为热”。而焦虑症则多因心中烦闷而发，糖尿病多由燥热盛而起。“不寐”又称“不得卧”“卧不得眠”[9]。由此可见，黄连阿胶汤对于治疗失眠、焦虑症以及糖尿病皆具有出处可寻。

3 基于“心肾不交”论黄连阿胶汤治疗的经验分析

3.1 失 眠 患者，女，56岁，失眠2年。2019年2月20日初诊，主诉入睡困难，易醒，醒后不易再睡，多梦心烦，心悸头晕，腰膝酸软，盗汗，五心烦热，纳可，大便干，小便可，舌红，少苔，脉细数。辅助检查：头CT未见明显异常。心电图示大致正常心电图。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，心肾不交型。治法：滋阴补肾，泻火宁心。方药组成：黄连、黄芩、阿胶各10 g,鸡子黄15 g,芍药、合欢皮20 g。每日1剂，每日早、中、晚饭后半小时水煎服，共14剂。2019年3月6日复诊，患者诉入睡困难较前好转，偶有醒后不易再睡，心悸头晕缓解，腰膝酸软明显改善，盗汗减轻，五心烦热略好转。原方中加入酸枣仁20 g，煎法及用法同前，续服14剂。2019年3月20日三诊，患者诉诸症明显改善，续上方，7剂，后随访半年未复发。

按语：本方由黄连阿胶汤加减而成，其中以清热燥湿，清上焦及中焦火热之黄芩、黄连共为君药，二者皆归心经、胃经，能够很好的清心经之火毒，尤以黄连更甚。《本草新编》曾言：“黄连，入心与胞络，最泻火，亦能入肝，大约同引经之药，俱能入之，而入心尤专任也……盖虚火宜补，而实火宜泻，以黄连泻火者，正治也……”。而黄芩更善于治疗中焦之火，如泻胃火。如《名医别录》云：“疗痰热，胃中热”。以柔肝敛阴之芍药、滋阴补血之阿胶为臣药[10]。既能助君药以泻火，又可防止君药苦泄之力太过而伤阴。阿胶为补血止血之要药，对于治疗腰膝酸软、女子胎动不安、失眠、盗汗等症状具有很好的疗效。佐使以养血滋阴之鸡子黄、安神宁心之合欢皮。鸡子黄更专于润补肺肾之阴，助君臣药之清润之气下达于肾而充盈肾水。《神农本草经》写道：“合欢皮可安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。合欢皮为治疗情志类疾病不可或缺的重要药材。现代药理学研究显示，黄连中所含物质可通过调节大脑平层而延长人体睡眠时间。黄芩甙可改善脑血管痉挛，具有镇静安神之功效。芍药、鸡子黄、合欢皮、阿胶均具有镇静、催眠的作用。二诊中加入安神敛阴之酸枣仁，酸枣仁中所含黄酮皂甙能够麻痹大脑神经，改善脑循环，抑制大脑皮层兴奋，进而发挥助眠之功效[11]。

3.2 焦虑症 患者，女，51岁，烦躁不宁伴紧张1年。2019年3月15日初诊，主诉烦躁不安，失眠心慌，健忘，盗汗，头晕目眩，腰膝酸软，咽干口燥，大便干，小便黄，纳差，舌红，苔薄，脉细数。辅助检查：头CT未见明显异常。心电图示：大致正常心电图。西医诊断：焦虑症。中医诊断：郁证，心肾不交型。治法：滋补肾阴，安神宁心。方药组成：黄连、阿胶、远志各10 g，黄芩、白芍、鸡子黄各15 g。每日1剂，每日早、中、晚饭后半小时水煎服，共14剂。2019年3月30日复诊，患者诉烦躁心慌较前好转，咽干口燥改善，大便可。原方中加入柏子仁20 g，煎法及用法同前，续服14剂。2019年4月14日三诊，患者诉诸症明显改善，续上方，煎法及用法同前，7剂，后随访半年未复发。

按语：心主神志，主五脏六腑之情绪，心血不足，情绪不宁，思绪过度，心神失养而出现焦虑烦躁等情绪。肾藏精，在志为恐，焦虑患者多出现惊恐症状也是肾精不足的因素。因此治疗焦虑症离不开心肾两脏[12]。方中以清热苦泄之黄连为君，黄连善泻心火，《本草崇原》言：“黄连者，久服令人不能忘，水精上滋，泻心火而养身。阴中有阳，能济君火而养神也”。臣以滋阴之白芍、清上焦火热之黄芩。佐以养血补血之阿胶、补血有情之鸡子黄，阿胶既能益心血，又可补肾水。《灵枢》曾对阿胶有外合于济水，内属于心的评价。前者黑而内守，后者朱而外坚，后者二者内外兼守。使以安神开窍之远志。现代药理学研究显示，黄连中所含小檗碱具有安神、调节神经及心脑系统的作用。白芍、黄芩均能够缓解睡眠障碍，抑制大脑皮层兴奋。阿胶具有提高机体免疫力、镇静的作用。远志对于抗抑郁、改善脑血环、增强记忆力具有很好的效果。二诊中加入养心安神、宁神敛阴之柏子仁，如《本草纲目》曰：“养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神”。现代研究表示，柏子仁能够延缓睡眠时间、保护心肾、改善焦虑抑郁等情绪。

3.3 糖尿病 患者，男，59岁，口渴多食2年。2019年3月10日初诊，主诉口渴口干，多饮，多食易饥，体瘦，大便干，小便多，舌红，苔黄，脉细。辅助检查：空腹血糖9.0 mmol/L，糖化血红蛋白8%。西医诊断：糖尿病。中医诊断：消渴，阴虚火旺型。治法：滋阴生津，增液泻火。方药组成：黄连6 g，阿胶、黄芩、白术、乌梅各15 g，玄参20 g。每日1剂，每日早、中、晚饭后半小时水煎服，共14剂。联合盐酸二甲双胍片0.5 g，每日3次口服。2019年3月25日复诊，患者诉口渴口干较前好转，多饮多食略改善，大便干改善。原方中加入山药20 g，煎法及用法同前，续服7剂。2019年4月2日三诊，患者诉诸症明显改善，续上方，煎法及用法同前，7剂，续予盐酸二甲双胍片维持剂量口服，后随访半年未复发。

按语：本方由黄连阿胶汤化裁而成，方中以苦泄降火之黄芩、黄连共为君药，取其泻火清热守阴之功效。黄连为清泄中焦心火为特效，而糖尿病患者多由心火旺、肾阴虚为主要致病特点，方用黄连对于抑制心火过旺具有很好的作用。黄芩虽入肝胆经，更偏于泄肝胆之火，但遵循中医先防未受邪之地的治病理念，肝属木，心属火，木为火之母，若肝脏阳气得以抑制则心火亦不至过于亢盛。以化瘀敛阴之阿胶、健脾补气之白术共为臣药。阿胶偏于养血、白术重在补气，气属阳，血属阴，阴血滋肾阴。佐以滋阴凉血之玄参、生津止渴之乌梅。乌梅味酸，主收涩，对于改善消渴病的烦渴症状具有很好的疗效。现代药理学研究表示，黄连中所含黄连碱可有效促进胰岛素分泌，促进体内糖分吸收[13]，进而发挥降低血糖的作用。黄芩有效物质能改善微血管循环、止痛、抗炎等。阿胶中多肽可有效抑制血管痉挛、提高血红蛋白、促进微量元素吸收。白术、玄参、乌梅均具有降低血糖、提高机体代谢、杀菌等作用[14]。二诊中加入平补肺脾肾阴之山药，具有滋补中焦之功效，可有效缓解消渴病中的口干口渴等症状。山药中所含多肽酶能大大延缓细胞衰老、改善平滑肌痉挛、促胰岛分泌等[15]。

4 小 结

心肾两脏虽都隶属于少阴经，但二者生理功能却大相径庭。心居上焦主一身之阳气，肾居下焦主一身之阴液，二者水火相济，互根互用，相互制约。心阳能温煦肾水，肾水能润濡心阳，二者间的和谐关系是确保人体阴阳协调的重要前提。若心肾间不协调关系受到破坏，若心阳偏盛则会出现心烦、失眠、焦虑、心悸等症状。若肾阴偏盛则会出现腰膝酸软、手足冰冷等表现。因此维系心肾间的协调关系是十分重要的。黄连阿胶汤是治疗少阴病的经典方剂之一，对于改善人体神经系统、循环系统、消化系统等功能障碍具有很好的治疗效果。故临床辨治疾病可基于“心肾不交”之理念，运用黄连阿胶汤进行治疗，体现异病同治的治疗原则。