麻黄附子细辛汤治疗感冒咳嗽之浅谈

李兰英

(山西省运城市中医医院，山西 运城044000)

咳嗽为中医临床常见症状，其病机复杂，方药使用较为杂乱，使初学者迷茫不知其理。历代对咳嗽之研究著作甚少，余仅见近代民国唐步祺《咳嗽之辨证论治》之专著，对咳嗽之病机有较为全面的论述。民间有俗语“诸病易治，咳嗽难治”的描述，可见咳嗽治疗之不易。名医名家也常感治咳棘手，清·徐灵胎言：“诸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误即贻害无穷。”中医将咳嗽病因分为外感、内伤两大类，其中外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系，多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，天气冷热失常，外邪入客于肺导致咳嗽，其中以风邪夹寒者居多。张景岳言“六气皆令人咳，风寒为主”，提示感受寒邪为咳嗽最常见病因。

咳嗽病机复杂，但清·王旭高在《王旭高医案》言“五脏皆有咳，总不离乎肺”，故“宣肺平喘”为治咳之要则。临床应使用常规治法宣肺平喘，治疗某一类咳嗽疗效很差，甚至无效。余常百思不得其解，偶从《伤寒杂病论》少阴篇得到启示，现代人属少阴体质较多，这类人群易感受寒邪咳嗽，往往迁延难愈，一般药物很难奏效。在多年临床实践中，笔者对应用麻黄附子细辛汤加减辨证治疗寒邪咳嗽体会深刻，特别是对少阴体质人群感受风寒咳嗽、发热具有深刻体会，值得在此一述。

1 辨别体质，选用此方

临床首先需要判断疾病是否为少阴病。《伤寒杂病论》少阴篇第1条为少阴篇总纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”其中两个特征可帮助辨别是否为少阴体质：一是脉微细，二是但欲寐。少阴病脉象较为沉细，说明人体气血虚弱，鼓动无力，即机体能量不足，免疫功能低下，机体表现为乏力、精神萎靡不振、嗜睡多眠等症状，这两点可帮助医者初步判断患者为少阴体质。临床少阴体质还可见另一种特殊脉象，即尺脉不沉细，反而浮大，属于虚阳浮越于外，也是少阴体质的特殊情况。

2 兼有特征，加强辨别

临床可根据少阴走行辨别少阴感冒，少阴经走行即“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹(腨)内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊，属肾，络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”提示少阴经走行：下络膀胱，走肾，贯肝，入肺，循喉咙，夹舌本，络心，注胸中。临床凡是出现少阴经病的临床征象，即有助于帮助鉴别少阴经是否有寒邪。通常可见以下症状：①少阴经入肺，涕为肺液，若感冒先流出清涕，可判断少阴经有寒；②少阴经走肾，若感冒出现腰酸腰痛，腰不直立，为寒邪直中少阴；③少阴经循咽喉，若感冒先出现咽痛，观察咽壁不充血，扁桃体亦无明显红肿，也是少阴病最常见的症状，特别是儿童感冒特别多见；④少阴经下络膀胱，若感冒后尿不出，是少阴经寒邪影响膀胱的气化功能；⑤若受凉感冒先表现为七窍发痒，是少阴病特殊的皮肤黏膜表现；⑥若感冒感全身无力、嗜睡多眠，是少阴能量代谢低下的一种全身表现。这几条可帮助医者进一步辨别少阴经是否有寒邪。

3 少阴基本方：麻黄附子细辛汤

麻黄附子细辛汤是治疗少阴感冒的基本方，出自《伤寒杂病论》少阴篇第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此条文表明少阴之人若感受寒邪，出现发热症状，但脉象沉细，可用麻黄附子细辛汤治疗。该条所述属于少阴感冒的一种情况，不能概括全部，其病机为机体阳气不足，祛邪无力，麻黄附子细辛汤在里可鼓动肾阳，在外可驱赶体表寒邪。现代少阴体质者感冒不一定都会出现发热，可能因为今人体质状况较为复杂，病邪更加入里，故发热不是选用此方必有之症。

4 麻黄附子细辛汤治咳嗽之辨析

麻黄附子细辛汤是治疗少阴经病的名方，其用药并无直接镇咳之药，何以能治疗感冒咳嗽?首先使用此方是在少阴体质的框架之下，感受寒邪。麻黄可发散风寒、祛风止痒，为消除咳嗽病因之要药，然其效力峻猛，易伤心阳，用量宜小。细辛可解表散寒、通窍、温肺化饮，《神农本草经》言其“通九窍”，能祛除九窍寒气，达到沟通内外、联系上下的作用，既有协助麻黄宣发的作用，又有温肺化饮的作用，消除寒邪产生的病理产物，但用量过大会对呼吸中枢产生抑制作用，间接起到镇咳作用。附子补充少阴之阳气，可增加机体抵抗力，防止过用麻黄伤及心阳，降低麻黄产生的不良反应。临床使用此方应注意药物之间配伍比例，附子用量要大于麻黄，一般配伍比例为麻黄二、细辛二、附子三到四；如果附子用一，则很难见到经方一剂知，二剂已的效果，患者用药后会出现心慌、心悸等不良反应，其原因为麻黄伤及心阳[1]。若咳嗽剧烈可加杏仁、百部、白芍降肺气、缓急迫；痰多清稀可配伍陈皮、半夏、茯苓、干姜、五味子；痰偏黄可配伍贝母、瓜蒌、胆南星、鱼腥草等；干咳无痰、口干舌燥，素体肺阴虚可配伍麦门冬、西洋参、五味子等。临床根据证型加减可治疗多种咳嗽，特别是现代人阳虚者甚多，感受风寒多呈现虚实夹杂的特征，使用本方加减有见效快的优势[2]。但若风热犯肺，痰热壅肺，脉洪滑，舌红苔黄腻者，则非本方之所宜，宜另选他方治疗。

5 病例举例

(1)患者，男，35岁，2017年11月12日来诊。患者每到冬季受寒即引发感冒咳嗽，服祛痰止咳冲剂等无明显效果，初始痰少、咽痒、呛咳不断，难以止歇，继之咯吐黄痰等，迁延月余难愈，曾诊断为“咳嗽变异性哮喘”。本次因受凉干咳、咽痒、疲乏无力3 d前来就诊。查体：咽部稍红，未见脓性分泌物，双肺未闻及湿性啰音，检测血常规示白细胞不高。舌质淡，苔薄偏黄，脉细沉。西医诊断为“变异性咳嗽”。中医诊断：咳嗽(少阴不足)。给予麻黄附子细辛汤加减治疗，药物组成：麻黄9 g，炮附片15 g(先煎)，细辛6 g，桑白皮15 g，甘草片6 g，五味子6 g。3剂，每日1剂，早晚分服。患者痊愈。

(2)患者，男，14岁，2018年3月14日来诊。自小儿时期常扁桃体发炎、咳嗽，7岁时曾因感冒发热出现急性肾小球肾炎，抗链球菌溶血素O滴度明显增高，每次均需输抗生素治疗，曾四处求医，均无有效办法。因咳嗽、咽痛2 d前来就诊，查扁桃体稍充血，自述乏力、咳嗽、咽喉痛。舌质淡红，苔少，边有齿痕。辨证为少阴咳嗽，肺阴不足。中医诊断：少阴咳嗽。给予麻黄附子细辛汤加减治疗，药物组成：麻黄6 g，炮附片10 g(先煎)，细辛3 g，麦门冬6 g，太子参10 g，陈皮6 g，连翘9 g，金银花10 g。2剂，每日1剂，早晚分服。服药后症状大减，此后调药再服3剂治愈。

(3)患者，男，26岁，2018年12月23日来诊。患者因受凉而恶寒发热，头项强痛，无汗咽痛，体温39℃，在当地输注青霉素800万单位，无明显效果。就诊时患者面色苍白，扁桃体微肿，双膝关节冰冷，腰痛不能辗转。中医诊断：咳嗽(邪犯少阴)。给予麻黄附子细辛汤加减治疗，药物组成：麻黄9 g，附片15 g(先煎)，细辛3 g，补骨脂10 g，巴戟天10 g。服后安睡，次日痊愈，热退身爽。

按语：麻黄附子细辛汤治疗少阴体质的风寒咳嗽只要辨证准确，适当加减，则见效迅速，疗效明显。特别对于变异性咳嗽，西医治疗尚无有效药物，往往迁延1～2个月不愈，服用麻黄附子细辛汤加减治疗，疗程明显缩短，比较适合现代人体质，值得临床进一步探讨、总结、推广。但应注意的是附子近年来品质下降很多，且每批附子质量良莠不齐，若使用剂量不足或使用劣质附子会明显影响疗效，笔者推荐使用附子颗粒剂，质量相对稳定，且省去先煎费时费力之苦。