活血化瘀法治疗慢性阻塞性肺疾病研究概述

谢羽仙，唐志宇，曹文富

（1.重庆医科大学2017级在职硕士研究生，重庆 400016；2.重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）简称慢阻肺，其气流受限特点为持续的不完全可逆性，临床以咳嗽、咳痰、喘累、气促为主。COPD发病机制尚不明确，目前炎性机制最被大家所接受［1］，与肺部吸入有害烟雾产生的放大炎症反应有关［2］。COPD主要病变在肺脏，但可累及全身，易造成多种并发症，已成为全世界的公共卫生问题［3］。新型抗生素及大量激素的使用可明显改善患者症状，但有耐药性、激素依赖、多重感染、电解质紊乱等许多不良反应，故寻找有效且安全的治疗方案非常重要［4-5］。中医治疗慢阻肺标本兼治，且无明显不良反应［6］。现将活血化瘀法治疗COPD的研究进展概述如下。

1 中医病名

慢阻肺属中医“咳嗽”“痰饮”“肺胀”“喘证”“气短”等范畴。《黄帝内经》最早提出肺胀病名，而《灵枢·胀论》曰“肺胀者，虚满而喘咳”，明确说出肺胀临床症状为咳、喘。张仲景认为痰饮是肺胀发病机制，提出“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气”，并开创小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤等方药治疗肺胀病。《针灸甲乙经·五脏六腑胀》谓“肺胀者，肺俞主之，亦取太渊”，皇普谧使用针灸治疗肺胀，补充了中医治疗肺胀的方法。“肺胀而咳，或左右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，强调了肺胀病痰瘀阻遏肺气学说，后世医者根据该理疗，提出了使用理气活血化瘀药物进行治疗，明显缓解肺胀的咳、痰、喘等症状。如清代李用粹在《证治汇补》谓“肺胀者，若痰挟瘀血，阻碍气机者，宜行血以流动乎气”，使用桃仁、红花、当归、赤芍等品行气活血化瘀。肺胀之名，由《内经》一直沿用至今。

2 病因病机

肺胀的主要病机为痰饮、瘀血内结；稳定期主要以肺脾肾虚为主，而急性期主要是标实，常见痰热瘀三者相互影响［7］。元气、宗气和卫气虚是慢阻肺的根本发病因素［8-9］。气虚日久则阴阳失衡，病理产物痰瘀互结于体内，胶痼积蓄难除，积渐成损，损耗正气，故“正虚积损”［10］。素有劳嗽者，其肺脏气机不利，升降失司、痰浊内蕴，终伤及肺脏，久则累及脾脏，脾胃虚弱，气机运行失调，痰瘀内生；“母病及子”，病势渐深累及肾脏，肾气逐日亏虚，气纳失和，最终脾脏、肺脏、肾脏亏虚，气血津液输布障碍，出现痰饮、瘀血等症［11］。“肺主治节，朝百脉”，肺气宣降，推动血液运行，气机运行，宗气乃贯心行血；久病耗伤肺脾气，肺宣降失调，脾失健运，无法助心行血，且痰饮内生；“气为血之帅，血为气之母”，气滞则血瘀，久则痰瘀互结，两者相互转化，相互影响，形成肺胀痰瘀相结之证；如《丹溪心法·咳嗽篇》云：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而得病”。在多种外在及内里综合因素下，血行受阻，瘀血内停，形成慢阻肺血瘀证［12］。

慢阻肺的病位主要在肺，累及脾肾，以痰瘀为病理因素，痰饮瘀血等阻塞气道导致肺宣降失常，致COPD急性发病，病机以本虚标实为主。《素问·痹论》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”，慢阻肺病程长，久病入深，且中医谓久病多瘀，故可见血瘀证伴随整个疾病的过程，是中医辨证论治不可忽视的部分。

3 辨证分型

有学者从虚实出发，认为COPD发病实证与寒、痰有关，故可分为湿热痰郁、风寒郁闭、痰浊雍肺；虚者主要分为肺肾气虚、肺脾气虚、肾阳衰微等［13］。根据地域差异，可将COPD的证型分类，例如在温暖潮湿的南方，常见证型为肝郁痰热、肺脾气虚、痰瘀犯肺、肺肾气虚等。而在干燥寒冷的北方，则以表寒肺热、风寒犯肺、痰热犯肺、痰浊阻肺、肺脾肾虚等证型为主［14-15］。表明COPD的发生与环境、气候、患者体质有密切关系。还有学者认为COPD的发作时期不同，证型也有所差异。朱祝生［16］认为COPD稳定期以肺肾阴虚证为主。王加伟［17］则认为稳定期以肺虚痰阻证、肺肾虚喘为主。柏正平等［18］搜集秦汉至明清的中医著作，对符合慢阻肺的中医证型进行总结，发现肺气阴亏虚证、肺肾两虚证、脾肺气虚证、痰浊阻肺证、寒饮伏肺证等证型出现频率累积达89.0%。证实了COPD稳定期主要以虚证为主，痰浊阻肺为标实。对于慢阻肺急性加重期，常见证型为痰热壅肺证、痰瘀阻肺证［19］。有学者检索近10余年AECOPD中医证型文献统计发现出现频率非常高的有痰瘀阻肺、表寒肺热、痰热蕴肺、痰湿壅肺、水凌心肺等［20］。李硕等［21］提出痰瘀阻肺联合肺脾肾虚是促进COPD发展的主要因素，认为气虚存在于疾病的各个阶段，气虚则血瘀，而血瘀贯穿疾病的整个过程，故肺脾肾气虚、痰瘀互结为其主要证型。由上述可知，慢阻肺的证型主要是肺脾肾虚，而痰瘀互结在疾病的整个过程中扮演了重要角色，故活血化瘀、破痰止咳为治疗COPD的治则之一。

4 治疗方法

肺胀的主要病机为痰瘀互结，肺气郁遏。《丹溪心法·咳嗽》谓“血碍气作嗽者，桃仁去皮尖、大黄酒炒，姜汁丸服”，指出肺胀血瘀证可加桃仁、大黄等药，为活血化瘀治疗肺胀开创了先河。张芙蟒等［22］治疗AECOPD当重视痰、热、瘀，加用丹参、郁金、川芎等理气活血化瘀之品，三管齐下，痰湿自去，血瘀可除。杨涛用桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀药配合附子、桂枝、干姜温补肾阳，辅以杏仁、大黄、厚朴等通下之品治疗COPD急性期，收到良好疗效，认为活血化瘀法对疾病的治疗、预防及改善症状有显著作用［23］。王念源［24］治疗2例慢阻肺急性加重期加用丹参饮后效果显著，2例病案虽证型不同，但慢阻肺日久，考虑兼夹血瘀证，加用丹参饮（丹参、檀香、砂仁）可行气活血、化瘀止痛，改善胸闷、心悸、胸痛都症状，疗效颇优。闵婕等［25］认为肺肾气虚兼血瘀为COPD的基本病机，治疗组在与对照组干预相同的基础上加用玉屏风胶囊、复方丹参片，观察治疗前后的症状疗效、症候积分、血流动力学等指标，结果提示总有效率治疗组优于对照组，得出益气活血法在治疗慢阻肺过程中可明显改善症状、提高血管弹性，增强机体免疫的结论。大多学者认为慢阻肺内因为气虚，而痰瘀互结为主要病机。张启发等［26］治疗80例AECOPD气虚血瘀证患者，实验组在对照组基础上加用黄芪汤化裁，治疗后治疗组总有效率明显高于对照组，且PCT、CRP指标低于对照组，认为黄芪汤化裁可改善慢肺阻患者的机体炎性反应，抑制PCT、CRP的表达，缓解临床症状。宋宏雷［27］将80例AECOPD患者随机分组，实验组在对照组基础上加用活血化瘀方治疗，总有效率实验组92.5%、对照组70.0%，揭示活血化瘀方治疗血瘀证AECOPD更有效。有学者在AECOPD中运用益气活血化瘀汤，主要药物为黄芪、桔梗、丹参、当归、桃仁、炙甘草、川芎、红花等随症加减，可明显改善喘累、气促症状，改善气血运行及提高肺功能［28-29］。曲妮妮等［30］用黄芪、附子、川芎、地龙等益气温阳活血类中药治疗慢阻肺，观察各项指标，发现其疗效明显高于西医常规治疗组，肺功能得到显著改善，且提示肺功能可能与中医症候存在某些联系。陈景华等［31］运用益气活血化瘀联合西药治疗AECOPD的研究结论与张剑辉［32］研究结果相似，均表明益气活血化瘀汤联合西药治疗AECOPD效果明显，且无其他不良反应。

综上所述，瘀血为慢阻肺的关键致病因素，久病入络，久病多瘀，瘀血内阻、痰瘀互结，治当活血化瘀，临床中运用理气活血之品，则瘀血自除；急性加重期配合西药常规治疗，则事半功倍。

5 小 结

慢肺阻常见于中老年患者，其中以老年患者居多，且发病率逐年有升高趋势，是临床常见的慢性肺部炎性疾病，病情呈进行性加重，病死率、致残率较高。临床主要表现咳嗽、咳痰、喘累、胸闷、气促，严重时可合并多种并发症，如肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺性脑病等，危及生命。目前临床治疗慢阻肺以西药为主，长期使用有许多不良反应，且疗效并非十分满意，易反复发作［33］。中医治疗慢阻肺主要从肺脾肾虚、痰饮及瘀血等方面着手，其中痰饮与瘀血穿梭于疾病的始终。慢阻肺是慢性疾病，病程长，病情反复，“久病必瘀”，故治则活血化瘀必不可少。相关文献研究提示在慢阻肺治疗中适当运用活血化瘀法，联合西药治疗，可明显缓解临床症状，提高肺功能，改善机体血流变。“急则治其标”，慢阻肺为急性加重期时，应以活血化瘀、化痰平喘为重点，配合西医常规治疗，缓解急性期症状［34］。“缓则治其本”，慢阻肺缓解期则以益气活血化瘀、止咳化痰平喘为主，标本兼治，以提高生存质量，减少复发率。