活血通窍法治疗中青年耳鸣耳聋临证体会

张惠敏，刘辰鑫，何中美，张 锋，李玲珑，张 芹

（1.重庆医科大学附属永川中医院2019级硕士研究生，重庆 402160；2.浙江中医药大学2018级硕士研究生，浙江 杭州 310053；3.重庆医科大学附属永川区中医院，重庆 402160 4.重庆医科大学附属永川中医院2020级硕士研究生，重庆 402160）

耳鸣是指自觉耳内有鸣响的感觉而周围环境中无相应声源。耳聋是指不同程度的听力障碍，轻者听力下降，重者全然不闻外声。耳鸣与耳聋常常同时出现或先后出现，目前全球耳鸣耳聋的患病率逐年攀升，且呈年轻化趋势。笔者通过多年临床实践发现中青年人耳鸣耳聋多系瘀血阻窍、耳络失养所致，用活血通窍法治疗可取得良好疗效。

杨林［1］等指出突发性耳聋患者中，70%都是中青年人群。何氏［2］认为，在传导性耳聋患者中，中青年人发病比例较高，70岁以上老年人很少患病。突发性耳聋发病年龄在30岁左右，耳鸣但听力正常患者好发年龄为50岁左右。有研究表明［3］，许多中青年人自觉听力正常，但经过听力测试显示已经出现高频听力下降，这种听力下降随着年龄的增长更易引发老年性聋的发生。

1 病因病机

中青年人体质壮实，肾气充盛，若发为耳鸣耳聋，其病机单为肾气亏虚者少见，一般以实证或虚实夹杂为主，与瘀血密切相关。耳部脉络细小，一旦气机阻滞，血液流通不畅，则易形成瘀血阻于耳窍，瘀血阻碍，则新血无法濡养耳窍，耳部失养，导致耳的纳音功能失常，甚至全然不能纳音，则出现耳鸣耳聋。新病者，多表现为突发耳鸣耳聋，可有外伤史或爆震史；久病者，其耳鸣耳聋症状逐渐加重。病因可分为内因和不内外因两类。内因为长期情志抑郁，肝气郁结，气机不利，血行不畅，气滞血瘀，气不煦耳，血不濡耳所致；不内外因或为打斗、爆震等伤及筋脉，致瘀血内停；或因起居失宜，突受惊吓，气血逆乱，运行不畅，窍络瘀阻所致。

若因感受外邪，肺气郁闭，肺失宣肃，邪气阻于耳络，导致血液流通受阻而形成瘀血；肝胆之气上通于耳，若长期情志抑郁或恼怒，则肝气郁结，郁久化火的同时亦会导致耳窍内的细小脉络产生瘀血；若平素嗜食肥甘厚味，痰浊内生，上扰清窍，耳络为痰浊所扰，阻碍气血运行，则易产生痰瘀互结表现。此外气血亏虚时，血液在运行至耳部细小脉络时，气虚无法推动血行，故而血滞成瘀。因此，无论初起是外邪侵袭、痰火郁结、肝火上扰，还是气血亏虚，由于耳窍脉络细小的生理结构，极易导致邪气停聚不行，气机运行受阻，经脉运行失常，最终产生瘀血。故而瘀血既可能是病因，也可能是病理产物，其贯穿疾病始终，不论是新聋亦或是久聋，皆可从此着手。现代研究［4］也表明耳鸣耳聋的发生与微循环障碍关系密切，因为在血液处于高凝状态或微循环出现血流障碍时，人体耳蜗血流灌注随之减少，引发内耳缺血缺氧，损伤耳蜗细胞，从而发生退行性病变，导致听力下降，诱发耳鸣耳聋。内耳循环障碍从传统意义上来说属于瘀血范畴。这与我们所认为的瘀血阻窍导致耳鸣耳聋的想法相吻合。故而酌情加用行气活血通窍之品，其一能消散耳窍脉络内的瘀血，改善耳窍末梢血供，为耳部提供所需营养精微。其二则能帮助其他药物更加迅速到达耳窍发挥其疗效。其三则能增加耳络血液循环。

孙思邈在《备急千金要方》记载其治疗耳鸣耳聋运用了活血化瘀药（川芎、当归、牡丹皮、大黄等）。《兰室秘藏·卷上》记载的柴胡聪耳汤［5］乃第1个运用活血化瘀治法治疗耳鸣耳聋的方剂。王清任《医林改错》之前甚少有医家明确提及瘀血阻窍导致耳鸣耳聋的观点，王清任主张治疗应当注重活血化瘀兼通气开窍［6］。首创通窍活血汤在临床广泛运用。笔者用活血通窍法辨治瘀血阻窍导致的耳鸣耳聋取得良好疗效。

2 临证方药

治疗中青年人的耳鸣耳聋宜活血通窍，窍通耳畅方能闻五音。所谓活血通窍法，即运用具有轻清、辛散、芳香、走窜之性，能行气、活血、祛瘀的药物，促使孔窍通畅，恢复其生理功能。常用辛夷、苍耳子、细辛、石菖蒲、路路通等通窍之品配以桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、丹参等活血化瘀之品。主要以活血为主，通窍为辅，二者相配相辅相成，促使瘀血消散、瘀祛窍通，耳络方能为耳窍输送维持其生理功能所需的精微物质，有气血津液的濡养，鸣息听启便有可盼之日。

若证属外邪侵袭，可加入石菖蒲、蝉蜕、防风、徐长卿以疏风通窍；若证属肝火上炎，可加入郁金、牡丹皮、紫草等以清热凉血、活血通窍；若证属痰火郁结，可加入石菖蒲、丝瓜络、路路通等以活络通窍；若因耳鸣而诱发失眠、心烦易怒、焦虑等，《严氏济生方·耳门》提到“七情所感治乎心。医疗之法，宁心顺气，欲其气顺心宁，则耳为之聪矣”。故可加入合欢皮、酸枣仁、远志等以调神通窍；若出现头昏乏力，可加入柴胡、葛根以升发清阳。

针灸治疗亦以活血通窍为法，主要选耳门、听宫、听会、血海、膈腧，百会，神门，以及董氏奇穴中的“三重穴”（一重穴位于外踝尖直上3寸，向前横开1寸，二重穴位于一重穴上2寸，三重穴位于二重穴上2寸）。耳门、听宫、听会位于耳前，所谓“经络所过，主治所及”，故而是临床上耳疾常用穴位。百会、神门调神通络，血海、膈腧行气活血。三重穴三穴同用称为“倒马针法”，此三重穴位于足阳明胃经和足少阳胆经之间，一为乃多气多血之经，一为阳气初生之经络，针刺三重穴可同时调节两经的功能，具有破血行气、通窍安神之功，常用于治疗头面五官诸疾［7］。

3 验案举隅

何某，男，45岁，2020年10月09日初诊。平素嗜食肥甘厚味，体型肥胖。半月前突发耳鸣，如机器轰鸣，间断性发作，夜间明显，未予重视。近3天来症状加重，持续性耳鸣，听力较前减退，伴耳内闷胀感，头昏重，胸脘满闷，无恶寒发热、无口干口苦等不适。纳欠佳，眠可。小便正常，大便黏。查耳内镜示双耳外耳道通畅，鼓膜标志清，纯音听阈测试结果示右耳40db，左耳20db。舌淡红苔黄腻、舌下静脉瘀阻，脉弦涩。观其脉证，此乃痰瘀互结所致耳鸣耳聋。治以理气化痰，活血通窍之法。药用法半夏15g，陈皮20g，茯苓20g，桃仁15g，红花12g，川芎10g，路路通20g，石菖蒲12g，柴胡15g，葛根10g，甘草6g。共7剂，每日l剂，水煎，分早中晚3次温服。同时配合针刺双侧耳门、听宫、听会、百会、血海、膈腧、三重穴、丰隆、阴陵泉，留针20min，每日1次，7日一疗程。嘱平时注意耳鸣耳聋的预防调养。10月15日二诊，右耳耳鸣较前稍减轻，呈间歇性发作，耳内闷胀感减轻，头昏重感明显好转，痰量逐渐减少，效不更方。10月22日三诊，耳鸣已息，复查纯音右耳20db，左耳20db。纳眠可，二便正常，舌淡苔薄，脉滑。

按：患者平素嗜食肥甘厚味，贪逸少动，形体肥胖，胖人多痰湿，痰湿内生，阻遏清阳，则见头昏重；痰浊蒙蔽耳窍，清窍不利，则见耳鸣、耳聋、耳内闷胀感。痰湿内阻，气机不利，脾胃升降失调，故胸脘满闷、纳食欠佳。舌淡红，苔黄腻，脉弦提示体内有痰湿，舌下静脉瘀阻，脉涩，提示有瘀，故辨证为痰瘀互结。治疗宜理气化痰祛湿，同时配伍活血通窍之品，取二陈汤以理气化痰，桃红四物汤以活血化瘀，去熟地、当归以防过于滋腻加重痰湿，加用石菖蒲以豁痰通窍，路路通通经活络，柴胡与川芎同用，体现“治聋皆当调气［8］”，气行方可推动血行。再用葛根与柴胡相配以升清阳，清阳达则上窍利。炙甘草调和诸药。诸药合用，同时加用针灸治疗，针刺双侧耳门、听宫、听会、百会、血海、膈腧、三重穴，加用丰隆、阴陵泉，丰隆为足阳明胃经的络穴，可沟通脾胃二经，阴陵泉又是脾经合穴，五行属水，尤善健脾利湿，针刺二穴可使气行津布，中土得运，痰湿自化。针药并用，取得良效。