赵凤林从脾胃论治心肌缺血经验

赵宣博，姜迎欢，陈 楠，赵凤林

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属垫江中医院，重庆 垫江 408300）

心肌缺血缺氧会对心肌细胞造成不同程度的损害。临床上常表现为心悸、心前区疼痛或放射性痛或不适等。而多数心脏病都会涉及到心肌缺血缺氧，在早期临床上尚未明确诊断前，部分心脏病会以心肌缺血等形式表现出来，故在治未病的思路上，重视并进行中医治疗干预很有价值［1］。心肌缺血属中医“怔忡”“悸”“胸痹”等范畴［2］。赵凤林临床发现早期心悸为病，其中一部分与脾胃相关系，多因脾胃而伤及心血，因而提出了心病可从脾胃论治。

1 经典寻源

早在黄帝内经中已经明确提出心与脾存在着经络上的联系，并且脾病可涉及到烦心等症状，此即表明在心病与脾胃病在经络上存在着病理生理的基础，《灵枢·经脉第十》谓“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈、注心中”，“是脾所生病者，……食不下，烦心，心下急痛”。《素问·阳明脉解》提到“足阳明之脉病，恶人与火，闻木音则惕然而惊”。《伤寒论》提到胃病可导致心悸，《伤寒论》第158条甘草泻心汤条“……心下痞硬而满，干呕心烦不得安”，第265条“少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》谓“舌黄未下者，下之黄自去”“病者萎黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死”认为中焦郁堵可导致上焦出现热证。《医碥·悸》谓“……时作时止者，痰因火动……有痞塞不思饮食，心中常有所欠，爱处暗地，或依门后，见人则惊避，似失志状，心常跳动，此为脾之病”。

2 方证解析

对于脾胃病而导致心悸，主要分为两种情况，一种为中焦郁堵，导致心气化热伤及心阴，从而出现心悸，另一种则是因中焦饮停导致心气难舒而作悸。而根据具体中焦郁堵病邪性质，前一种情况可分为痰气搏结证、湿热郁阻证、上热下寒证、饮食积滞四种情况，后一种则主要以气滞饮停证、脾阳不振证为常见。亦有前人考虑心脾两虚与水饮凌心两种情况［3］。①痰气搏结证：主要以舌苔黏滑，脉滑数或关脉郁滑有力，症以剑突下满闷不舒、甚则胀痛，平素口中有痰为主要表现，治疗以陷胸汤之瓜蒌、半夏为主药，以瓜蒌之润化痰邪、半夏燥痰，两者互用以除痰痞［4］。②湿热郁阻证：则以脉濡、边际难清，舌苔腻，剑突下满闷，但无明显疼痛，大便或兼见黏腻不爽等，治疗以藿香、陈皮、苍术为主药，宜健脾化湿。③上热下寒证：则以关脉郁、胸（背）部觉热汗出、胃脘冰冷或胀闷不舒、得热缓解，宜以干姜温胃、黄连去心火，半夏通降胃腑之气，三药作为主药，需注意姜连夏同用易加重伤阴，根据临床情况需佐用滋阴润燥之品［5］。④饮食积滞证：以舌苔垢腻，胃脘胀闷、嗳气有食物腐臭为主要表现，主要以半夏、陈皮、鸡内金、厚朴为主药，以助胃通降。⑤气滞饮停证：以不欲饮水、拒水，剑突下满闷不适为主要表现，舌苔未必水滑，关脉或滑或沉或未见明显特殊，主要因水气停滞中焦，如水液停滞上泛于口，则可见水滑苔，水气虽停，而未泛上，则未必可见明显征兆，治疗以白术、茯苓、生姜化饮。⑥脾阳不振证：以四肢乏力、身倦怠，或见大便不成形、纳差，治疗宜以干姜、白术、半夏为主药，干姜温脾、白术健脾，半夏益胃以健脾温阳。

对于心悸患者，如心阴不足者宜用龙眼肉、大枣（炒黄）、丹参补益心阴，心火旺盛、心烦易怒则加用丹参、竹叶。

3 病案举例

王某，女，51岁，2020年4月初诊。常年纳后觉剑突下痞闷不舒，时觉胀气，偶有反酸烧心，冷食后明显加重，前1个月因饮食不节出现明显胃胀、反酸、纳差，每晚睡前胸前区发热、胸口微汗出，心烦燥悸动，无大小便不适，无明显畏寒，较难入眠梦多易醒。舌淡红苔白腻，右关脉明显郁滞微弦，左关脉涩，左寸脉微沉少力。心电图提示窦性心律，ST段压低，考虑心肌缺血。中医诊断为心悸，辨证为上热下寒证。方用半夏泻心汤加减。药用姜半夏15g，黄连6g，干姜8g，龙眼肉20g，丹参10g，枳壳10g，竹茹6g，黄芩10g。5剂，水煎服，日1剂。于上午9～11点与下午3～7点间服用。复诊症状大减近愈，即与上方复予5剂善后。

按：本病看似为心病，实际为中焦有寒邪，胃经郁堵，胃气化热生火，此火热为邪热，不能生正气化中焦寒邪，反而灼伤心阴，继而心血心阴不足故心阳无所附作悸。方中半夏、枳壳降胃气通利腑道，黄连、竹茹去上焦浮热，黄芩清三焦郁热，干姜温中去寒，龙眼肉养心阴心血，丹参活血化瘀兼养心阴。