杨德钱 用山楂治疗慢性稳定性心绞痛经验

陈彬涌，杨德钱

（重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

慢性稳定性心绞痛是 在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发［1］。心绞痛是冠心病的主要临床症状，严重影响着患者的身心健康及生活质量。

杨德钱教授从事临床、教学、科研工作近40年，用中医防治心血管系统疾病颇有心得，现将其用 山楂治疗慢性稳定性心绞痛的经验总结如下。

1 病因病机

慢性稳定性心绞痛在中医学中无特定病名，依据其临床表现，属中医“胸痹心痛”、“厥心痛”等范畴。《灵枢·五邪》言“邪在心，则病心痛”。《素问·痹论》云“心痹者，脉不通”。《素问·脉要精微论》言：“脉者……血之府也……涩则心痛。”可见心痛的病位心、脉，心脉血运不畅是其发生的重要病因病机。仲景将胸痹心痛的核心病因病机 概括为“阳微阴弦”，“阳微”为本虚，“阴弦”为标实，正如其在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中指出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。

本病多因年老体弱、饮食不节、情志不调、劳逸失度等导致气血阴阳紊乱，使心脏功能失常，加之脏腑受损，内生痰、湿、浊、寒、瘀血、气滞等邪痹阻心脉，乃成虚实夹杂之势故而发为心绞痛。心主血脉，脉道以通利为要，慢性稳定性心绞痛乃本虚标实，内生邪气阻滞脉络既为“实”，其表现为“瘀”之状态，“瘀”又将影响阴阳气血运行遂致“虚”，虚实之势相互影响，相互转化，因此， “瘀”为慢性稳定性心绞痛必然存在的病理生理状态，痰瘀互结是胸痹心痛发病的重要病机［2］，同时痰、瘀既为易损斑块形成的重要因素，二者也为常见的病理产物，且常同时存在、相互作用［3］。

2 山楂的用药经验

山楂味酸、甘，性微温，归脾、胃、肝经，为药食两 用之品。杨教授在临证辨治慢性稳定性心绞痛之时擅用山楂以行气散瘀、健胃消积、化浊消痰，一般用生山楂，若积滞较重者则以焦山楂入药，常用量为10～15g。

行气散瘀。山楂性温且入肝经，其色殷红，可入血分之中，古人言其有“行瘀破血”（《本草便读》）之功，能“消血痞气块”（《日用本草》）。临床上冠心病心绞痛以气滞血瘀型多见，故而以活血化瘀、通络行气为治疗原则［4］，山楂能通行气血，用之适应。当病属气血瘀滞证时，多以血府逐瘀汤化裁，配以生山楂为引导，亦常加入丹参、姜黄、郁金、丝瓜络、鸡血藤等。

健胃消积。山楂酸甘，微温不燥，归脾、胃经，其功善“消食积，补脾健胃”（《本草择要纲目》）。素嗜肥甘厚味易伤脾胃，脾胃受损导致津液代谢异常，遂易生痰、湿等邪以阻塞经络，同时内生清阳不足无以充养心脉，故而可发为心痛。当慢性稳定性心绞痛有脾失健运，饮食积滞时，可用山楂消食健胃，配伍陈皮、麦芽、神曲、白术、枳壳、莱菔子等。

化浊消痰。慢性稳定性心绞痛是以冠状动脉固定性严重狭窄为发病基础，其本质在中医学上为心脉痹阻，气血流行不畅，痰、瘀为其主要病理因素，在冠心病中可将痰瘀视为同源，痰可致瘀，瘀可致痰，故治疗上当要痰瘀同治［5］。痰瘀皆为实邪，其性重浊黏腻以附着于心脉，山楂能行气散瘀、健胃消积，故而可行肝之气血且健脾胃，已达化浊消痰之功，若痰浊较甚，可配伍瓜蒌、薤白、蚕沙、石菖蒲、薏苡仁等。

3 山楂的药理研究

抗动脉粥样硬化的作用。冠状动脉粥样硬化是冠心病发生发展的病理生理基础。药理研究表明，山楂叶总黄酮可以降低家兔血清中一氧化氮、C反应蛋白白介素6及肿瘤坏死因子α，提高超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶含量，达到拮抗动脉粥样硬化的作用［6］，同时可以明显降低高脂血症模型大鼠血清中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇，从而使动脉粥样硬化指数显著降低，对高脂血症所致大鼠血管功能损伤具有明显保护作用［7］。

抗心肌缺血作用。有研究显示，山楂黄酮能减少心律失常发生率，提高心肌超氧化物歧化酶活力、抑制肌酸激酶水平，抑制自由基生成，改善能量代谢，可改变实验性大鼠急性心肌缺血的心电图S-T段变化幅度，对大鼠心肌缺血再灌注心肌损伤具有保护作用［8］。还有学者发现，山楂叶总黄酮能够有效上调淋巴细胞瘤-2/凋亡相关因子Bcl-2相关X蛋白比值、下调天冬氨酸半胱氨酸特异性蛋白酶-3表达，减少心肌组织梗死面积，具有抑制心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌细胞凋亡的作用［9］。

降血压作用。高血压是冠心病最明确也是最重要的独立危险因素之一，有研究发现血压水平的高低直接影响冠状动脉狭窄的范围和程度，血压水平越高，病程越长，则越易发生多支病变［10］。山楂叶总黄酮可有效地降低高盐高脂所致高血压模型大鼠血清中血管紧张素Ⅱ，降低血清心肌酶（AST、CPK、LDH）活性，提高心肌组织中抗氧化酶（SOD、GSH-Px、CAT）活性，具有有效降低收缩压和舒张压并保护心脏的作用［11］。

其他作用。山楂的药理作用并非仅局限于心血管系统，有研究表明，山楂叶总黄酮能降低糖尿病大鼠的血糖，且呈剂量相关性，山楂还能降低大鼠空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗指数；山楂酸确实减轻肝细胞肿胀、坏死和炎症程度，山楂总黄酮对酒精性脂肪肝具有预治作用；此外尚有抗菌、抗肿瘤作用［12］。

4 病案举例

孙某，男，76岁，2019年8月5日初诊。3年前无明显诱因感胸痛，就诊于当地医院，诊断为冠心病、高血压病2级、极高危，遂予阿司匹林100mg、qn、阿托伐他汀钙片20mg、qn、施慧达2.5mg、qd治疗至今。1个月前感胸痛较前加重，遂于当地医院住院，期间行冠状动脉造影检查提示“两支病变（左前降支、左回旋支），最严重处狭窄约65%”，予以抗血小板聚集、降脂稳板、降压、改善心肌微循环等治疗，症状好转后出院。5天前感胸痛较前稍加重。嗜烟酒50余年，血压控制尚可。刻诊：胸痛阵发（每日4～5次），心胸憋闷不适，活动后明显加重，神疲乏力，心悸，口干口苦，头晕颈胀，双下肢轻度浮肿，纳寐一般，小便尚可，大便黏腻稍臭。舌质暗稍胖大，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断为胸痹心痛，痰热瘀阻证。药用胆南星、茯苓、法夏、竹茹、陈皮、枳壳、瓜蒌、丹参、地龙、郁金、白术各10g，山楂、忍冬藤、枳椇子各15g，黄连、甘草各6g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。二诊（2019年8月12日），症状稍减，舌脉同前。药用胆南星、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、法夏、瓜蒌、枳椇子各10g，葛根、丹参、山楂、白术各15g，银花藤、薏 苡仁各20g，黄连、甘草各6g。14剂，每日1剂，水煎，早晚温服。三诊（2019年8月30日）症状较前明显减轻，双下肢无浮肿，舌质暗稍胖大，苔稍黄腻，脉弦滑。药用陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、法半夏、瓜蒌、柴胡、白芍、石菖蒲各10g，丹参、山楂、白术各15g，土茯苓、银花藤、薏苡仁各20g，甘草6g。14剂，每日1剂，水煎，早晚温服。四诊（2019年9月18日）心胸憋闷隐痛（每日2～3次）较前明显好转，活动后轻微加重，神疲口干，偶有心悸、头晕、耳鸣，纳寐一般，小便尚可，大便稀溏。舌质暗稍胖大，苔白腻，脉弦滑。药用桂枝、薤白、茯苓、陈皮、法半夏、丹参、当归、太子参、合欢皮、白术、石菖蒲、山楂各10g，鸡血藤、薏苡仁各15g，甘草6g。21剂，每日1剂，水煎，早晚温服。五诊（2019年10月12日）心胸憋闷隐痛较前明显改善（每周6～8次），活动后未见明显加重，精神可，偶感心悸、头晕、耳鸣，纳一般，夜寐时有多梦，二便尚可。舌质暗稍胖大苔薄白，脉弦细。药用熟地、当归、川芎、丹参、太子参、麦冬、白术、茯苓、白芍、山楂各10g，葛根、酸枣仁、黄芪、鸡血藤各15g，甘草6g。21剂，每日1剂，水煎，早晚温服。3个月后随访诉间断自服五诊处方，偶有心绞痛发作（每周1～3次）且症状轻微，余无特殊不适。

按：患者老年男性，住院期间完善冠状动脉造影等检查可明确诊断为冠心病，其以心绞痛为主要临床表现，辨病属于“胸痹心痛病”。患者素嗜烟酒，数十年受烟酒之邪暗损，加之年老，故脾胃功能失调，内生痰湿之邪，痹阻心脉，加之郁久化热，遂而引发胸痛。以痰、湿、瘀、热为主要病邪，治疗当以清热化痰，活血通络为大法，遂初诊以黄连温胆汤为基础来加减化裁。二、三诊皆守初诊之思路，至四诊之时，痰热已得清化，故症状改善，本虚之象渐显。四、五诊转以健脾化湿，温阳通络为法，以求标本兼治。方药切中病机，故而取得较满意疗效。