池晓玲治疗慢性丙型肝炎经验

蔡高术

（广东省中医院肝病科，广东 广州 510006）

丙型病毒性肝炎是一种全球性分布的严重传染病，主要经血液传播。丙肝病毒（HCV）感染具有隐匿性，感染进展多缓慢，丙型肝炎慢性化率为55%～85%，肝硬化发生率在感染20年后为5%～15%，HCV相关肝细胞癌（HCC）发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2%～4%。2006年全国血清流行病学调查显示，我国HCV感染者约1000万例［1］。众所周知，抗病毒是西医治疗慢性丙型肝炎的关键，聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林方案（PR方案）是我国现阶段HCV感染者接受抗病毒治疗的主要方案。但此治疗方案疗程长，副作用较多，且价格昂贵，临床疗效也不尽如人意。近年来直接抗病毒药物（DAAs）迅速发展，在缩短疗程、提高治愈率的同时，副作用大大降低，给彻底治愈丙肝带来了希望。但是DAAs也存在一些不足，如价格昂贵、耐药性、潜在的肾功能损害等。而且，不管是PR方案还是DAAs方案，均不能彻底解决抗病毒治疗之前长期丙肝病毒感染所带来的肝纤维化风险，在临床中发现，不少患者经抗病毒治疗获得持续病毒学应答之后，肝纤维化仍然在进展，甚至进展至肝硬化、肝癌阶段。而中医治疗慢性丙型肝炎具有独特的优势及疗效。

池晓玲教授为广东省名中医，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医重点专科广东省中医院肝病专科学术、学科带头人，从事中医肝病临床、科研、教学工作30余年，具有丰富的临床经验，尤其是对于病毒性肝炎的治疗造诣颇深。

1 中西结合，优势互补

池教授在治疗慢性丙型肝炎的过程中对有抗病毒指征的患者往往采用中西医结合治疗的方法，以达到增效减毒的目的。在使用PR方案治疗慢性丙型肝炎时，常常出现一些不良反应，包括严重乏力、抑郁、失眠、皮肤反应和呼吸困难，以及外周血细胞减少、甲状腺功能障碍、自身免疫性疾病等，部分患者因不能耐受而中断抗病毒治疗，殊为可惜。在使用DAAs方案治疗慢性丙型肝炎时，也存在一些不足，如耐药性、潜在的肾功能损害等。池教授根据多年的临床经验认为，在西药抗病毒的同时加用中医药干预将有助于减少其副作用，并且能够增强抗病毒的疗效。在使用PR方案治疗慢性丙型肝炎的初期，初期出现流感样症状，即发热恶寒、头身疼痛等症状，池教授认为此为邪在少阳，邪正相争，可予小柴胡汤加减以寒热并用、攻补兼施、和解少阳、通达表里。出现骨髓抑制，外周血细胞减少，《素问·阴阳应象大论》曰“肾生骨髓”，池教授认为此乃肾脏受损所致，宜在辨证处方的基础上合六味地黄丸或金匮肾气丸加减，同时可根据不同的血细胞下降加予针对性药物，若白细胞下降，可加地榆；若血红蛋白下降，可加阿胶、当归；血小板下降，可加花生衣。慢性丙型肝炎常因发现较晚，病情进展较块，肝硬化、肝癌的发生率均比慢性乙型肝炎高，患者思想负担较重，同时因药物的副作用，容易出现抑郁、失眠等神经精神症状，池教授常在辨证处方的基础上加予合欢花。合欢花味甘，入心经，甘可补益，故可补心养心。心主神明，为君主之官。《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之变也。”故合欢花可养心安神。中医谚语有云“诸花皆升”，合欢花性升散，且兼入肝经，具发散解郁功效，适合治疗忧郁不解、心气耗伤，或劳心思脾所致的心失所养而出现精神恍惚、心神不宁、多思善虑、心悸胆怯、失眠健忘、抑郁不舒等症。合欢花既可甘补养心，使心有所养，心神得安，又可升发，疏散，通畅气机而解郁，郁解神安，诸症自除，对于肝气郁滞而心神不安之证，实为佳品。合欢花治疗精神性疾病在历代医籍中均有记载。如《神农本草经》谓其“主安五脏，利心志，令人欢乐无忧。”《饮片新参》记载：“和心志，开胃，理气解郁，治不眠。”研究表明合欢花含有合欢苷、黄酮类化合物等化学成分，具有抗抑郁、镇静催眠的作用［2］。池教授认为，中医干预在慢性丙型肝炎的抗病毒治疗中宜贯彻始终，即使在使用DAAs方案治疗慢性丙型肝炎时也应如此。中医辨证治疗结合西医抗病毒治疗（中药抗纤维化、调节免疫、抗炎保肝联合西药抗病毒治疗），为当前慢性丙型肝炎的临床治疗提供了新的手段。

2 谨守病机，病证结合

丙型肝炎，临床表现的特征有其特点，潜伏期较长，大多数病例为无黄疸型，早期症状不明显，不少一经诊断却已成慢性，甚至已进展至肝硬化、肝癌阶段。从临床上看，慢性丙型肝炎部分患者无明显症状，部分患者表现为疲倦乏力、食欲减退、恶心、胁痛、腹胀、失眠等症状，属中医“肝着病”、“胁痛”等范畴，出现黄疸者，属“黄疸”范畴。池教授认为，慢性丙型肝炎患者感染疫毒后，肝失疏泄，肝气郁结，肝木克脾土，最终导致肝郁脾虚，在此基础上，湿邪、热邪、瘀血等病理因素常常夹杂或同时出现而在疾病的整个发展过程中。由此可见，肝郁脾虚是慢性丙型肝炎的病机关键，贯穿于慢性丙型肝炎发病的全过程，是临床上最常见的中医证型。此外，慢性丙型肝炎为疫毒之邪直中血分，病邪潜伏较深，病变重点在血分，清代医家王清任指出：“久病入络为瘀。”因此池教授认为慢性丙型肝炎血瘀在所难免。慢性丙型肝炎的治疗当以疏肝健脾、活血化瘀为主，并根据辨证所得，或佐清热，或佐祛湿，或佐养阴，或佐补肾等。基本方为自拟和合疏养方。药用柴胡5g，白芍10g，党参15g，茯苓10g，白术10g，三七片15g，甘草5g。方中柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝、敛阴和营，二者一散一收，契合肝体阴而用阳的生理特性；党参、茯苓、白术、甘草组成的四君子汤健脾和胃；三七入肝经血分，功善止血，又能活血化瘀生新，有止血不留瘀、化瘀不伤正的特点，还具有补虚强壮的作用［3］。上药合用，共奏疏肝健脾、活血化瘀之效。全方相辅相成，既针对病因病机，又可改善患者的症状和体征。若同时有其他兼夹证候出现时，则可根据辨证所得，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药。脾虚较甚，症见乏力少气、精神萎靡者，加黄芪15～90g；肝阴不足，症见目涩眼朦、胁肋隐隐灼痛者，白芍加量至20～30g，并加枸杞子15g；肾阳不足，症见畏寒肢冷、腰膝酸软者，加杜仲10g、桑寄生15g；湿热蕴结，症见口干口苦、大便臭秽者，加鸡骨草15g、布渣叶30g、茵陈30g；湿浊上泛，症见胃脘胀闷不适，恶心欲呕，舌苔厚腻者，加砂仁5～10g；湿浊中阻，症见四肢困重、大便溏泄者，加炒薏苡仁30g、炒白扁豆15g；胃纳差者，加麦芽30g，山楂、神曲各15g；腹胀者，加枳壳10g，甚者再加木香10g；右胁疼痛拒按者，加延胡索15g，甚者再加三棱5g，莪术10g；右胁胀闷不适者，加青皮10g；情绪抑郁，眠差，寐不安者，加合欢花10g，甚者再加酸枣仁15～30g，柏子仁15～30g；黄疸明显者，加茵陈、赤芍各30g，大黄10g。

3 坚持治未病，防治肝纤维化

慢性丙型肝炎的病程较长，症状不明显，常常隐匿性进展至肝硬化，甚至肝癌，因此防治肝纤维化是治疗慢性丙型肝炎的重点之一。池教授认为，在防治慢性丙型肝炎肝纤维化的过程中应坚持治未病。①未病先防，防患于未然。《素问·四气调神大论》云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”池教授认为，在还未出现肝纤维化之前，应及时清除产生肝纤维化的病因。而产生肝纤维化的病因为慢性丙型肝炎病毒活动导致的肝脏炎症，因此抗病毒治疗是预防肝纤维化的关键，同时应用中药调节免疫、控制炎症亦不可少。②既病防变，截断病传。池教授认为，在临床中应采取相关检查方法尽早发现肝纤维化，对患者常规进行血清肝纤4项、肝脏瞬时弹性成像、肝胆脾胰彩超或CT或MR等检查，对于其中具有血瘀征象的患者，尤其是舌下脉络迂曲明显的患者，应考虑尽早行肝脏穿刺活检以进一步明确病情。对于已经出现的肝纤维化，池教授认为应及时治疗，阻断肝纤维化的进展，在辨证处方的基础上，可视证型加予安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中成药辅助治疗。③愈后防复，不可松懈。对于慢性丙型肝炎患者而言，经过PR方案或DAAs方案的抗病毒治疗获得持续病毒学应答之后，并不意味着疾病的痊愈、治疗的结束，因为肝纤维化往往并不随着病毒的清除而消失，相反肝纤维化很可能进一步进展。因此，慢性丙型肝炎患者HCV清除后，仍不可松懈，应定期行肝纤维化的相关检查，及时进行针对性的治疗。池教授认为，治疗肝纤维化应以防为先，防治结合，防止病情的复发要贯穿于整个疾病过程的始终。正如唐代医家孙思邈所说：“是以圣人消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前，不追于既逝之后。”

4 独创多维立体系列疗法，全方位治疗

多维立体系列疗法体系是池教授首创的肝病防治体系，以“天人合一、辨证论治”为核心，调强从整体调节入手，将人置于天地之间进行辨病与辨证，确定其治疗大要，然后科学选择药物疗法及外治方法、健康教育、食疗药膳等非药物疗法［4］。池教授在临床中采用多维立体系列疗法对慢性丙型肝炎进行全方位治疗，包括中医内治、外治、健康理念疏导、情志疗法、中医心理治疗、中医养生保健、药膳食疗等。池教授在广东省中医院肝病科建立了慢病管理中心，由专门的医生负责中心的运作，健康理念疏导、情志疗法、中医心理治疗、中医养生保健、药膳食疗等均纳入其中，尤其是二十四节气养生的宣教，深受患者的欢迎。通过这些治疗，有效的加深了患者对疾病的认识，增强了防病治病的意识，疏导了不良情绪，改善了症状及体质，树立了治疗的信心。此外，池教授特别重视中医外治的应用，她认为，中医外治法是中医治疗学的重要组成部分，在千百年的临床实践中已形成独特的理论体系、丰富的实践经验和卓越的临床疗效。继承和发扬中医外治法等是展示中医特色优势、提高临床疗效的重要途径。池教授在临床中常用解毒化痞膏外敷胁部治疗胁痛，中药脐疗治疗腹胀，黄芪注射液双侧足三里穴位注射改善乏力症状及提升血细胞，中药离子导入、刮痧改善肝功能等，疗效显著。池教授认为，多维立体系列疗法是治疗慢性丙型病毒性肝炎的一个整体方案，不宜切割使用，在临床中宜内外合治，心志同调，养生保健，药食并举，方可获得良效。

5 典型病例

麦某，男35岁，2014年11月24日初诊。以“发现丙肝抗体阳性3年，乏力1年余”为主诉。症见神疲乏力，右胁隐痛，纳眠差，二便调。舌暗红边尖齿痕、苔薄黄腻，脉弦滑。查体可见慢性肝病面容，肝掌征阳性。辅助检查：肝功、血常规、AFP正常；丙肝病毒RNA定量2.16×106IU/mL；上腹部彩超示肝脏实质回声增粗增强，脾稍大。辨证属肝郁脾虚、湿热瘀结，治以疏肝健脾、清热祛湿活血，方用和合疏养方加味。药用柴胡5g，白芍10g，党参15g，茯苓15g，白术10g，枳壳10g，三七15g，白花蛇舌草30g，桑寄生15g，仙鹤草30g，鸡血藤30g，合欢花10g，甘草5g。纳入中医肝病慢性病管理，并予解毒化痞膏外敷右胁部。西医给予抗病毒治疗：聚乙二醇干扰素α-2a注射液180μg，qw，皮下注射；利巴韦林片0.3，tid，口服。2014年12月1日二诊，感神疲乏力，无右胁隐痛，纳眠一般，二便调。舌暗红边尖齿痕、苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：血常规WBC 2.85×109/L。效不更方，继守前法。药用柴胡5g，白芍10g，党参15g，茯苓15g，白术10g，枳壳10g，三七15g，白花蛇舌草30g，桑寄生15g，仙鹤草60g，鸡血藤30g，合欢花10g，黄芪15g，地榆15g，甘草5g。并予黄芪注射液2mL双侧足三里穴位注射，qw。2014年12月22日三诊，神疲乏力减轻，无右胁隐痛，纳眠可，二便调。舌暗红边尖齿痕、苔薄白，脉弦滑。辅助检查示肝功正常，丙肝病毒RNA定量＜1.0×103IU/mL，血常规示WBC 2.28×109/L。上方去合欢花，并将白花蛇舌草减量至15g，黄芪加量至60g，继续予黄芪注射液2mL双侧足三里穴位注射，qw。守此法辨证加减治疗1年后停药，复查肝功、血常规、AFP均正常，丙肝病毒RNA定量＜1.0×103IU/mL，上腹部彩超提示肝胆脾胰未见明显异常。连续随访4年无明显不适，辅助检查均正常，肝脏瞬时弹性成像检查亦未见异常。

池教授认为，慢性丙型肝炎，病程漫长，病机复杂，但肝郁脾虚血瘀贯穿始终，临床应采用多维立体系列疗法，给予全方位治疗，并坚持中医“治未病”的思想，积极防治肝纤维化，阻止病情向肝硬化、肝癌的发展。此外，在临床中充分发挥中医药在慢性丙型肝炎治疗上的优势同时，紧跟国际最新研究进展，积极吸收现代医学成果，用中西医结合疗法治疗值得进一步探索。