住院患者护理不良事件原因分析与管理对策

李凤君 杨红伟 于莹 陈秀华

佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯154002

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件［1］。凡在住院期间发生的跌倒/坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸/窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件［2］。1972年英国学者爱德华提出了SHEL模型［3］。20世纪末，日本医疗事故委员会认为医疗事故的形成主要受软件部分（soft，S）、硬件部分（hard，H）、临床环境（environment，E）、当事人及他人（litigant，I）［4-5］的影响。其中人件居于模型的中心，意味着系统的其他构成组件必须与之相匹配、相适应［6］。系统的有效和安全运转既取决于人件处于最优状态，也有赖于人与其他组件间的和谐互动。当各组件界面间显示为不光滑表面时，提示为不匹配状态，亦即存在发生医疗不良事件的可能［7］。本文通过对我院上报护理部的177例护理不良事件进行回顾分析，运用SHEL模型分析探讨不良事件发生的原因与特点，提出防范措施及管理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据我院护理不良事件管理制度建立的报告系统上报护理不良事件，2016年7月至2018年7月全院各病区上报护理不良事件177例，均按时限主动上报。

1.2 方法 采取回顾性分析方法，统计177例不良事件发生的类别、发生时段、发生的班次、护理人员的职称、发生的原因及入职年限等进行汇总分析，采用SHEL模型4个方面内容对护理不良事件发生的原因及特点进行分析，进而提出可行性管理方法。

2 结果

2.1 护理不良事件发生类别 在护理不良事件发生的17项分类中，发生频率高的前三位的是非计划性拔管，跌倒/坠床和给药错误。见表1。

表1 护理不良事件发生类别汇总（n=177）

2.2 护理不良事件发生的原因 在发生护理不良事件原因中，发生频率居前三位的是护士病情评估、观察不到位，工作制度执行不到位和缺乏责任心。见表2。

2.3 发生不良事件护士职称汇总情况 在职称构成比中，发生不良事件频率高的职称居前三位的是护士、护师及主管护师。见表3。

2.4 发生不良事件时间分布情况 在不良事件分布的时间段中，发生频率居前三位的是08：00~11：30，08：00~11：30，13：01~16：00三个时间段。见表4。

表2 护理不良事件的原因分析（n=177）

表3 护理不良事件护士职称汇总情况（n=177）

表4 护理不良事件时间分布情况（n=177）

2.5 发生不良事件护士工作年限情况 在护士工作年限中，发生不良事件频率居前二位的分别是工作1~2年和3~5年的护士。见表5。

表5 护理不良事件护士工作年限情况（n=177）

3 讨论

统计我院发生的177例护理不良事件结果显示，护理不良事件发生例数居前三位的分别是非计划性拔管，跌倒/坠床和给药错误；在护理不良事件发生中，涉及最多的是初级职称的护理人员，提示低年资、低职称护理人员是发生护理不良事件的主要因素；在护理不良事件发生高频的时间段为上午、下午和凌晨，此时间段应加强管理；在对护理不良事件发生的原因分析中占比较高的分别是病情评估、观察不到位；工作制度执行不到位和沟通不良，说明加强培训，落实工制度及培养护士慎独精神是工作重点。护理不良事件的发生是诸多因素相互作用而产生的，护理管理者应从多角度、多层面运用SHEL模式进行分析管理，进行多部门协作，制定合理性措施，保证患者就医安全。

3.1 加强高发频次护理不良事件管理 护理安全是护理质量管理的核心目标。应加强非计划性拔管、跌倒/坠床及给药错误等3项护理质量的监控，重点关注发生的科室，发生的时段，患者状态、环境因素、照顾程度及护理人员因素，结合科室的工作重点，加强高危时段的管理，护士长带领科室护士到病房进行早晚床旁交接班，严密观察患者病情及各项护理操作完成情况并给予指导，培养护士专科化操作技能，培养护士对潜对在护理风险的识别与判断能力及评估能力，加强重点患者监控，做好患者家属健康指导工作，保障护理安全。

3.2 加强年轻护士分层培训，注重护理安全教育 管理者要制定对年轻护士和初级职称护理人员的培养方案，护士长要做好年轻护士、新入职护士及实习护生的业务培训计划，进行专科理论知识和操作技能的教育培训，加强高年资护士指导低年资护士的临床带教工作，同时护理部按照培训计划，定期安排理论业务学习，组织护理人员对典型的不良事件案例进行讨论，共同制定防范措施，吸取经验教训，同时提高护士风险意识、责任意识、质量意识和法律意识。

3.3 合理安排护理人力资源，加强易发不良事件管理上午是全院所有病区护理治疗的高峰时段，也是不良事件的多发时段，护理部及护士长要重视此时段护理人员的配比，降低护士非护理工作时间，让护士有更多的时间护理患者，科学合理安排班次，准确测算各时段护理工作内容和工作量，有效安排护理人力资源，保证易发不良事件时间段的管理。

3.4 完善制度与流程，加强护患沟通有效性 临床护士要严格遵守规章制度、工作流程和操作规范，在临床实践中，护士对病人评估不全，遗漏一些有价值的资料，易形成护理安全隐患［8］。因此，要加强护士对患者的观察与评估能力，在我院的信息系统升级中，完善了各病区护理相关评估表、入院告知书及不良事件报告表，实现了信息互传、定时巡视，做到了观察评估准确，提前遇见患者可能出现的问题。良好的沟通是开展优质护理服务工作的基础，可以避免出现护理差错，保证护理质量，提高满意度。

总之，护理不良事件的发生是客观存在的，潜在的护理风险事件没有得到有效控制时，会导致不良事件的发生，会增加患者痛苦，提高医疗费用，因此，管理者要更新管理理念，运用护理质量管理工具，进行有效质量控制，有针对性地实施岗位培训，完善护理规章制度，优化工作流程，提高护理人员的风险防范意识，降低不良事件的发生，建立和谐护患关系，保证护理安全。