肝血流控制技术在原发性肝癌切除术中的研究进展

张彧，陈斌

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

0 引言

随着我国乙型肝炎及肝硬化高发，原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)的发病率日趋上升，在我国常见恶性肿瘤及其致死病因中分别占第4位和第3位[1]。以手术切除为主，其他治疗手段相结合的综合治疗是当前治疗肝癌的主要方式。伴随着围手术期护理的进步，影像学的不断发展，肝癌患者管理的改善，肝脏解剖认识的逐渐加深及肝脏外科手术器械的更新迭代[2]，肝癌切除已不再受限于肿瘤位置及侵犯范围。但肝脏血供丰富，在肿瘤切除过程中，大出血仍然是引起患者术后肝衰竭甚至死亡的重要危险因素[3]。术中大量出血及输血可增加术后并发症的发生率、病亡率及复发转移的可能[4-5]。

术野清晰对保障手术顺利完成至关重要，这依赖于良好的出血控制，但其运用势必会对肝脏造成或多或少的缺血-再灌注损伤，从而增加并发症的发生，影响术后肝功能恢复，甚至缩短无瘤生存时间。依托于肝缺血-再灌注损伤的研究不断深入和纯熟，各种预防措施及治疗手段日益增多[6-7]，如肝脏原位低温灌注，阻断前的缺血预处理，以及药物干预等。这些研究成果促进了肝血流控制技术的不断改进与发展。以下是笔者对不同肝血流控制技术在肝癌切除术中的演进及运用进行的综述。

1 入肝血流控制技术

1.1 全入肝血流阻断法（Pringle maneuver，PM）

Pringle在1908年[8]外科年鉴的里程碑式文章中描述了他如何直观地将入肝血管固定在肝脏上，以阻止肝脏切除术中引起的大出血。操作方法是在肝十二指肠韧带后方置一阻断带，切除开始前束紧阻断带，压迫肝十二指肠韧带内走行的组织，从而实现对第一肝门的完全阻断，是最经典、历史最悠久的控制入肝血流的方法。在各种类型的肝切除术中都可运用，除外肿瘤已侵犯肝门或腔静脉。PM不需要对第一肝门进行过多繁杂的解剖就可以实现对门静脉和肝动脉血流的控制，操作方便快捷，止血迅速，可减轻因操作时间过长导致的肝缺血损伤。但由于回流的门静脉系统血液被完全阻断，使得腹腔内脏静脉血液瘀滞，胃肠道黏膜屏障功能因此遭到损害，增加了肠道内细菌及其产生的毒素易位的风险，严重的甚至可引起全身内毒素血症[9]；而且长时间地夹闭第一肝门，容易导致肠系膜上静脉和门静脉形成血栓[10-11]，脾脏亦有自发破裂[12]的风险。尤为重要的是，常温下肝脏复流可引起肝实质和其他一些远隔器官的再灌注损伤[13]，降低残肝功能，是术后肝衰竭甚至死亡的重要原因[14]。然而PM只能阻断入肝血液，而无法控制肝静脉、肝短静脉血液的流出，故肝脏切除过程中仍然会有比较严重的肝断面渗血。Van der bilt JD等认为肝脏缺血-再灌注损伤是引起肿瘤转移的危险因素[15]。肝切除期间的失血和输血与肝细胞癌患者较差的整体无病生存率相关。因此，较短时间的PM不仅不会增加复发率，甚至可以通过防止失血过多和减少输血来降低复发率。PM既可以持续性应用(continuous Pringlemaneuver,CPM)，也可以间断性应用（intermittent Pringle maneuver,IPM,阻断15～30分钟，复流5分钟）。IPM在复流期间，肝脏被重新灌注，减轻了其缺血损伤，使肝脏缺血耐受时间得到相对有效的延长。而且IPM可限制门静脉压力过高，减少自发性脾破裂的机会，目前被广大外科医生所采用[16]。Heizmann等[17]认为，PM前的缺血预处理(ischemic preconditioning，IP，夹钳10分钟，再灌注10分钟)对肝脏术后具有保护作用，这是因为预防门静脉缺血后血流减少和动脉灌注增加可改善肝脏宏观循环。通过比较IP和IPM，也证明了这两种方法在短时间缺血时同样有效[18]。而在复杂肝脏切除术中，特别是当缺血时间超过40分钟时，IPM对肝脏具有更好的保护作用[19]，因为IPM可以被看作是一种重复的缺血调节形式。

1.2 半肝入肝血流阻断法（hemihepatic vascular control，HVC）

为了减轻术中正常肝组织的缺血损伤，保留术后残肝功能，1987年Makuuchi[20]首次提出HVC，操作方法是解剖第一肝门，打开Glisson鞘，分离出患侧肝动脉和门静脉干，置入阻断带加以阻断，根据肝脏表面出现的缺血分界线的指引进行手术，又称Glisson鞘内阻断法。HVC虽未精准阻断局部肝段的入肝血流，但在切除患侧半肝的过程中出血量已大大减少，而且健侧半肝的血流通畅，其实质没有明显的缺血过程，肝门阻断时间也因此无需严格限制，肝功能损害程度较轻。另外，HVC使腹腔内脏血液可回流入体循环，不会因血液瘀滞而造成肠黏膜损害，明显降低了肠内细菌及内毒素易位的风险。但此法仍然存在着术中肝断面出血、气体栓塞以及术后胆漏的危险。肿瘤局限在半肝内，尤其是肝功能差的肝硬化者，HVC更具优越性[21]。然而此法需要对Glisson鞘进行谨慎细致的鞘内解剖，手术难度较大，手术时间也相应延长。

1.3 Glisson鞘外阻断法

Glisson鞘外阻断法无需解剖Glisson鞘也能获得良好的血流控制效果[22-23]，降低手术难度并减少手术时间。

1.3.1 Glisson蒂横断术

Takasaki[24]于1984年提出了一项新的解剖理念，即将肝脏分为“三段一叶”，并据此开创了Glisson蒂横断术先河。操作方法是解剖并游离下拉肝门板，沿Glisson鞘和肝门板之间的间隙分离Glisson系统各支起始部，并逐一置入阻断带，必要时可进一步游离需切除肝段（叶）的Glisson系统分支，在肝门或肝内将其游离阻断或切断，随后依据肝缺血分界线的指引对目标肝段（叶）进行精准切除。此法只对第一肝门行鞘外解剖，肠系膜上静脉的血液仍可正常回流入体循环，血流动力学相对稳定，避免了腹腔内脏血液瘀滞而造成的胃肠道黏膜损伤及细菌易位[25]。术中有针对性地对肝段（叶）进行切除，减少了残留，术后胆漏及肝断面感染的发生几率得以降低[26]。但术中门静脉分支一旦出血则较难控制，且部分患者的肝门板下拉困难。

1.3.2 半肝Pringle法

半肝Pringle法是由Horgan 等[27]在2001年报道的，操作方法是从下腔静脉的前部剥离肝后表面，切除胆囊，不解剖肝十二指肠韧带，分离肝蒂分叉部，用肾蒂钳钳夹患侧半肝的肝蒂然后进行半肝切除。必要时可在超声引导下选择性阻断需切除肝段的门静脉分支，同时夹住同侧肝动脉，便可见到清晰的肝段轮廓，即可对目标肝段实施切除或联合肝段切除从而避免损伤正常肝实质。此法在肝中央切除或5/8节段切除时特别有用。相较于Castaing D等[28]提出的方法，此法可以快速安全地控制适当的门脉蒂，从而使手术中出血量减少、无腹腔内脏血液瘀滞和零热缺血时间，是一种简单可重复的技术。

1.4 肝段血流阻断法(segmental vascular clamping，SVC)

1989年Castaing D等[28]首次提出了SVC，操作方法是将气囊导管在超声引导下置入需切除肝段的门静脉,用生理盐水将球囊注满便可将相应的门支阻断。此技术被设计用来描绘肿瘤的门脉范围，帮助以节段为导向的肝切除的过程，通过对肝实质的分界可以看出肝段的轮廓。然后将亚甲蓝注入门脉管道,肝实质被染色后能更清晰地观察到节段边界，即可对肝段或联合肝段进行精准地解剖切除[28-29]。此法切肝时重要脉管结构免遭损伤并最大程度的保留了残肝血供，减轻肝功能损害。而且SVC保证了解剖性切除荷瘤肝段组织，防止瘤细胞通过门静脉系统在肝内播散和远处转移，理论上阻断了肿瘤的进展[28]，更符合无瘤操作原则。此法的适应症是沿门静脉分支生长的肿瘤，或位于肝脏周边的小肝癌同时伴有肝硬化者。但SVC操作较为复杂，要求术者熟练掌握肝内管道的解剖并具有丰富的手术经验和良好的操作技能，是一种难度较高的手术。

2 出肝血流控制技术

2.1 全肝血流阻断法（total hepatic vascular exclusion，THVE）

为了控制流出系统出血，Heaney 等[30]于1966年首先报道THVE，操作方法是顺序钳夹膈下腹主动脉、第一肝门、肝下及肝上下腔静脉（肝下腔静脉夹在肾静脉和右肾上腺静脉上方），切肝完成后逆序松钳。THVE使肝脏和体循环隔离，切肝过程中基本无出血，还可避免因损伤静脉而导致的大出血和空气栓塞。阻断过程中会引起明显的血流动力学变化，腹主动脉被阻断后会引起腹腔内脏器和下肢缺血、缺氧，动脉粥样硬化栓子脱落，纤维蛋白溶解和凝血功能障碍，更有甚者可引起脊髓缺血，所以阻断时间受到严格限制。腹主动脉血液复流后，肠道内毒素和酸性代谢产物随之进入体循环，远隔脏器功能会因此造成损害。而下腔静脉被阻断后会导致严重的中枢性低血容量。有一部分患者因静脉回流减少，心输出量随之减少，导致血流动力学不耐受，因此在运用THVE时需要在麻醉团队的配合下密切监测病人血流动力学变化。同时肾上腺静脉和膈下静脉的引流通路被阻塞，有时会自相矛盾地导致肝断面出血。肝硬化者在游离腹主动脉时易损伤腹后壁曲张的静脉而出血。与PM相比，THVE不用于常规肝切除术，因为后者需要更长的手术时间，因此需要更长的钳位时间，并且需要大量的输血来弥补心输出量的降低，但大量的输血又易造成肺部并发症的发生。Fortner[31]在1974年报道了运用THVE时通过对肝动脉或门静脉灌注冷液[32]来达到对肝脏的原位低温灌注。肝脏冷却后会因新陈代谢率的降低而减少对氧气和能量的需求，温度降低10℃时，细胞代谢降低两倍[33-34]。低温灌注只能在THVE期间使用，而不能单独在PM期间使用，这是由于全肝血流阻断时，肝静脉不能回流，使灌注液无法通过腔静脉流入体循环。低温灌注在实验和临床研究中都被证明是有效的[35-36]。THVE只适用于切除涉及下腔静脉或肝下腔交界处的肿瘤。

2.2 改良全肝血流阻断法

改良全肝血流阻断法是在1978年由Huguet 等[37]首次报道的，与THVE区别在于不阻断腹主动脉。然而不阻断腹主动脉可引起静脉回心血量和心排出量明显减少、全身血管阻力明显增大、心率明显加快，易引起心、肺、肾功能障碍，增加术后并发症的发生率，阻断的时间也因此受到限制。此法适应症是肿瘤靠近或侵犯肝静脉汇合部、下腔静脉或伴有腔静脉癌栓。

2.3 选择性全肝血流阻断技术（selective hepatic vascularexclusion, SHVE）

基于以上两种阻断技术对全身血流动力学具有较大的影响及较高的术后并发症发生率，有学者提出了SHVE[38]。SHVE将肝脏排除在体循环之外而保留腔内血流，这是通过结合血管流入阻断和肝外阻断肝主静脉来实现的[39-40]。此法优点是没有THVE的血流动力学和生化缺陷或在PM期间由于静脉回流造成的失血。文献显示SHVE与THVE在控制失血方面同样有效，但并发症更少，住院时间更短，能够控制单肝静脉和间歇应用。然而该方法在技术上比THVE要求更高，当肿瘤累及肝腔静脉交界区时不能使用。此外，肝主静脉间的侧支静脉或肝后平面不完全活动仍可导致出血[41]。使用SHVE的适应症是复杂的肝切除术，在肝实质受损并出血的情况下，尽管使用了PM，由于静脉回流或心血管状况不良[42]导致的THVE不耐受。

2.4 肝脏悬吊技术

Belghiti 等[43]于2001年报道了其是如何运用肝脏悬吊技术在半肝切除术中对出血进行控制，操作方法是使用血管钳在肝实质下段与下腔静脉前方之间向上盲探建立隧道，上方从肝中、肝右静脉间穿出，然后将一弹力提拉带从此隧道自上而下牵出，牵拉吊带时可暴露肝断面深部。由于去除了游离肝脏的步骤，明显降低了肿瘤细胞在肝内的播散及通过门静脉向远处转移的风险。此法减少断肝时间的同时能够更好地控制术中出血，对血流动力学影响不大，故操作时间无限制，而且减少了菌血症、内毒素血症和气体栓塞的发生。2009年Sugiyama 等[44]的解剖研究发现，此法的关键在于利用肝后下腔静脉前间隙内无重要血管分布的特点在此建立肝后隧道，并用提拉带在健侧方向捆绑肝脏以期减少出血。但建立隧道并非易事，其操作复杂耗时，容易损伤肝短静脉导致出血，对术者要求高。2008年陈孝平[45]在此技术上改进后提出了经肝裸区隧道肝脏双悬吊技术，操作方法是经下腔静脉右侧的肝裸区后方间隙建立隧道，置入两根提拉带。此技术可避免损伤肝短静脉，操作更加安全快捷，而且控制出血效果好。严重肝硬化者因肝裸区实质与右侧肾上腺紧密粘连，此法运用受到限制。

2.5 肝静脉控制阻断法

腹腔镜微创技术的发展促进了肝静脉控制阻断法在腹腔镜肝切除术中的运用。操作方法是沿肝上下腔静脉向肝静脉间切迹进行谨慎细致的剥离，而后对肝右静脉、肝左中静脉进行逐一分离并各置阻断带，然后进行肝切除手术。此法可同时对多个静脉血管进行快速控制阻断以达到减少第一肝门血流量的目的，在腔镜环境下较好地控制术中出血，使术者能镇定地完成手术操作，缩短手术时间，有助于维持患者肝功能和血容量[46-48]。此法使肝脏血供得到最大程度的保证，肝功能损伤减轻，术后肝功能恢复快，并发症的发生减少。但肝静脉控制阻断法易引起肝断面的出血得不到控制，导致肝静脉系统大出血及气体栓塞[49]。此法操作相对复杂，对术者操作水平要求较高。

3 不阻断肝脏血流技术

随着外科操作技术的飞速发展及加速康复外科理念的提出，对于减少术后并发症、手术后快速康复等要求不断提高，越来越多的外科医生倾向于在肝癌切除术中不阻断肝脏的血流。因在切除过程中肝脏无明显的缺血过程，肝功能只有轻微损伤，残肝功能恢复明显较快，但对于肿瘤位置、侵犯范围及患者腹腔情况要求较高[50]，且要求外科医生具有娴熟的切除手法及丰富的处理紧急情况的经验[51]。

4 肝血流阻断方法的选择

综上所述，随着科学的进步，医学也向着更深更精准创伤更小的方向发展，肝切除手术仍然是一项技术要求很高的工作。通过控制肝血流的流入和流出，减少术中失血量和输血对肝切除术的有害影响的必要性超过了缺血和随后再灌注损伤的潜在风险。选择阻断方法的要义是减少术中失血和输血、对各脏器功能影响最小、减少并发症的发生，加快术后康复。具体选择何种操作方法需要根据患者术前Child-Pugh分级、影像学检查结果、肝硬化与否，术中探及的肿瘤部位、病变程度、血管侵犯与否、患者心血管及腹腔情况等，再结合手术团队的经验习惯综合分析后确定。复杂性肝脏切除术中，更是需要术者熟悉各种阻断技术的基本思路和适应症，对各种控制技术灵活运用。