社区医生要提高对不典型急性心肌梗死的识别

兼谈重视尿酸

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

（接11月下）

血尿酸水平的增高可能是女性患者无症状性脑梗死及预期卒中的重要血清学指标。提示控制血尿酸水平对女性HUA患者预防卒中发生可能具有更重要的意义。高血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关，血尿酸水平可作为急性缺血性卒中患者预后评估的一项指标，预测卒中后死亡及复发的风险。对高尿酸血症进行长期管理，有效降低血尿酸水平可以减少缺血性卒中的发生及不良预后。

高尿酸血症与糖尿病关系

高尿酸血症是2型糖尿病的独立危险因素，HUA不但可以直接损害胰岛β细胞功能，影响胰岛素分泌，导致糖尿病，还会加重糖尿病患者的代谢紊乱和胰岛素抵抗，促进糖尿病患者大血管及微血管并发症的发生。同时，糖尿病肾病和胰岛素抵抗也可导致高尿酸血症加重。血尿酸水平增高不仅增加2型糖尿病的患病风险，而且是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素。研究显示血尿酸水平每增加60μmol/L，糖尿病发病相对风险增加18%，HUA患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加95%。除此之外，HUA还是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子。高尿酸血症及痛风合并糖尿病患者选择降糖药物时，降糖药建议优选兼有降尿酸作用的药物，次选不升高血尿酸的药物。磺脲类药物可促进尿酸的排出，a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平影响，噻唑烷二酮类药物可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平，达格列净、卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂能降低血尿酸水平。

高尿酸血症会造成肾脏损害

肾脏损害是高尿酸血症和痛风的第二大常见共患病。血尿酸水平升高导致尿酸盐沉积于肾脏，引起肾结石、间质性肾炎和急慢性肾衰竭等，增加发生肾功能衰竭的风险，并相互影响。一方面，尿酸盐沉积在肾脏可直接导致慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾石症；另一方面，肾脏疾病影响尿酸的排泄，发生继发性HUA，HUA又可导致/加重肾脏疾病。研究显示，血尿酸每升高60μmol/L，慢性肾脏疾病（CKD）风险增加70%，肾功能恶化风险增加14%。正常血尿酸水平患者CKD患病率为11%左右，而HUA合并CKD高达32.7%。慢性肾病伴HUA患者，降尿酸治疗可以降低肾小球尿酸负荷，延缓慢性肾脏病的进展。痛风合并肾脏病的患者行降尿酸治疗时应注意以下两点：①CKD 3期以上（估算肾小球滤过率＜60ml·min-1·（1.73m2）-1）伴血尿酸≥540umol/L（9mg/dl）或存在泌尿系结石，是降尿酸治疗的指征之一；②CKD 3期以上者，推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇或非布司他），不推荐促尿酸排泄药物（如丙磺舒）。

高尿酸血症与心衰关系

血尿酸水平增高与慢性心衰严重程度相关，血尿酸水平增高是慢性心衰患者预后不佳的独立预测因子。而心衰患者长期使用排钾利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）降低肾脏尿酸清除率，又可诱发或加重HUA。因此对于合并HUA的心衰患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时摄取适量的水分并碱化尿液。

什么是亚临床痛风

亚临床痛风是2019年国内外痛风指南中第一次被提出的概念。亚临床痛风是处于高尿酸血症和痛风之间的一个阶段。无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，如果对无症状高尿酸血症患者进行关节超声、双能CT或X线检查，发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据，亦会引起相应的健康危害，应启动相应的治疗。临床研究表明高尿酸血症和痛风，其靶器官损害可能比现在认为的更早，有人对无症状高尿酸血症患者进行超声检测，发现34%-42%的无症状高尿酸血症患者关节腔存在单钠尿酸盐（MSU）沉积的典型声像（双轨征、云雾状高回声沉积物）。证明高尿酸血症与痛风相互关联，无症状高尿酸血症患者有一些已经出现关节部分的尿酸盐结晶，需要被关注。

指南对亚临床痛风治疗建议是什么？

指南对亚临床痛风的治疗建议，当血尿酸水平≥480μmol/L时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360μmol/L的水平。

仅依靠饮食控制即能降低血尿酸？

尿酸是嘌呤代谢的最终产物，尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生的。从食物中摄入的外源性嘌呤占到了体内总尿酸生成量1/3左右。大部分尿酸是体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生的。对大多数患者而言，痛风是一种尿酸转运失衡疾病，而非传统观点认为的嘌呤代谢异常疾病。研究提示，肾小管和肠道内的尿酸转运蛋白在血尿酸水平变化中发挥更为重要的作用。因此，“认为高尿酸血症及痛风是一种不良生活方式引起的疾病，应主要通过饮食调节来治疗”这一观念，已经成为痛风临床治疗中最主要的障碍。

高尿酸血症的治疗时机是什么

2019高尿酸血症指南对无症状高尿酸血症提出干预的时机如下：①建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗（ULT）：没有合并症时血尿酸水平≥540μmol/L，或血尿酸水平≥480μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。

②对于无症状的高尿酸血症患者，无合并症者，建议血尿酸控制在＜420μmol/L；伴合并症时，控制目标更严格，建议控制在＜360μmol/L。

③对于痛风患者来说，也需要根据是否有合并症来确定启动ULT治疗的时机。没有合并症时，血尿酸水平≥480μmol/L时起始ULT，血尿酸控制目标为＜360μmol/L。有以下合并情况之一时（痛风发作次数每年≥2次、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁），血尿酸水平≥420μmol/L就需要起始ULT，血尿酸控制目标为＜300μmol/L。

④尽管HUA危害大，但尿酸在人体内并不是一无是处，研究表明血尿酸水平升高有助于减少阿尔茨海默病的发生，保护阿尔茨海默病患者的认知功能损伤。血尿酸水平过低可增加轻度认知功能障碍患者认知功能下降的风险。因此，不建议将血尿酸长期控制在＜180μmol/L的范围。

高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择

推荐别嘌醇或苯溴马隆作为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药，单药足量、足疗程治疗。国内外痛风诊疗指南均建议，别嘌醇的使用需要注意超敏反应，尽量进行基因检测（汉族人群携带HLA-B*5801基因型频率为10%-20%），尤其是eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1的高尿酸血症和痛风患者，阳性者慎用别嘌醇。

不典型急性心肌梗死的识别

近半年来，笔者所管辖的两个社区医院已经连续误漏诊了7例不典型急性心肌梗死，所幸发现及时，患者得以妥善治疗。笔者对这7例患者进行总结，发现其心电图表现为：①进展型Q波2例；②R波逆向递增1例；③R波振幅进行性下降2例；④小q波2例。这7例患者胸痛均类似于不稳定性心绞痛，但是心绞痛发作历时几分钟至十余分钟不等，发作较频繁，几乎每天都有发作，含服硝酸甘油及硝酸甘油静点有效。经过系列心肌酶谱测定符合急性心肌梗死（AMI）诊断。

急性心肌梗死是内科的急重症之一，具有起病急、进展迅速的特点，急性心肌梗死的诊断依靠病史，心电图检查和血清酶学改变三者的结合，其中心电图检查是诊断急性心肌梗死的一个重要方法，具有简便、快速等特点，急性心肌梗死的心电图特征是出现坏死型Q波，损伤型ST抬高，缺血型T波倒置，一般诊断不难。但也有相当多的患者心电图可能没有典型表现，给诊断带来一定的困难，认识不足，极易漏诊。

笔者仔细分析误漏诊原因，考虑主要是社区医生缺乏经验，对不典型急性心肌梗死心电图表现认识不足所致。为此，笔者依据这7例临床表现结合文献复习给这两个社区医院的医务人员谈及如何对不典型急性心肌梗死即等位性Q波的认识。

病理性Q波是确诊AMI诊断的典型表现，一般认为异常Q波的出现多在梗死后24h内发生，个别甚至在出现症状后1-2周才出现典型图形，早期心电图可出现一些不典型坏死型QRS改变，即等位性Q波。等位性Q波也称为等同性Q波，是指急性心肌梗死发生时，因种种原因，体表心电图没有表现出典型的病理性Q波或虽未形成典型的坏死性Q波，但出现一些与坏死性Q波意义类似的心电图改变。等位性Q波的发生机理同坏死性Q波，即发生心肌梗死的部位电活动消失，心室除极的前10-30ms心电向量背离该部位；不同的是，发生梗死心肌范围小，或深度浅，或多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，但产生的梗死向量相互抵消掉一部分，仅形成q波或者QRS波群电压改变。

等位线Q波其临床心电图表现为：（1）q波：①q波不够坏死性Q波的诊断标准，即同导联q波振幅＜0.1mV，但是q波的时限＞0.03s，且伴有q波内的切迹或粗钝；②Ⅲ导联达坏死性Q波的诊断标准，aVF导联q波的时限＞0.02s，Ⅱ导联有q波即可，aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心肌梗死；③V1、V2导联呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚（右室肥厚应伴有电轴右偏且V3R、V4R呈qR）或左前分支阻滞（左前分支阻滞在第3肋间V1、V2部位描记，q波更加明显，而在第5肋间V1、V2部位描记q波消失）；④V3-V6胸前导联q波宽于或深于下一个胸前导联，如qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞qV6。

（2）进展性Q波：同一位患者在相同体位条件下（胸前导联安放的位置应该做标记，每次固定在同一位置描记），24h内Q波出现进行性增宽或加深；或者排除了间歇性室内阻滞和预激等因素，在原先无Q波的导联出现了q波。

（3）QRS波群改变：V4-V6导联QRS波群R波起始部位有切迹、顿挫，出现大于0.5mV的负向波，提示小面积心肌梗死。①V1-V4导联R波递增不良，或R波逆向递增RV1＞RV2、RV2＞RV3、RV3＞RV4、RV4＞RV5；②相邻2个导联的R波振幅相差大于50%，如RV3＞1/2RV4；③同一个导联的R波在不同次的心电图记录中呈进行性的降低或丢失；④V1、V2导联R波增大（正后壁心梗的镜面像）；⑤RⅢ＜0.25mV，RaVF＜0.25mV伴QⅡ存在；或RⅡ＜0.25mV伴QⅢ、QaVF存在。以上变化同时伴有ST-T改变，诊断价值更大。

等位性Q波不一定总是以一种形式单独出现，可有多种表现形式，同一病例心电图也可同时具有多种等位性Q波的表现。对可疑AMI病例，不能仅仅注意病理性Q波的出现，同时对不够诊断标准的Q波及R波变化也不能忽略。应结合临床症状及心肌酶学检查，尽量减少漏诊、误诊。

临床上判断等位性Q波时，需要与一些正常变异和一些异常疾病进行鉴别。（1）正常人在肥胖、妊娠或横隔上抬时，电轴左偏产生非梗塞性Q波。当QRS波起始0.04秒向量在额面指向0°- +30°时，投影在Ⅲ导联的负侧，Ⅱ、aVF导联正侧。故Ⅲ出现Q波，而Ⅱ、aVF不出现Q波。若在0°- -30°时，Ⅲ、aVF出现Q波，Ⅱ不出现Q波。若在-30°以上，则Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均出现Q波。此时应嘱病人深呼吸后憋气再做心电图，深吸气膈肌下降，可使QRS的向量环下移，使Ⅲ、aVF的Q波减小或消失。

（2）心室肥大：①左室肥大：左室肥大时，V1、V2导联可出现QS波形，类似前间壁梗塞。但在低一肋间描记V1、V2导联，可能出现rS波形。而心肌梗塞时，QS波形持续不变。②右室肥大：右室肥大时，若右心前导联出现高R波，应与正后壁梗塞相鉴别，右室肥大时V1导联T波倒置，而正后壁梗塞T波高耸。

（3）急性心肌炎：急性心肌炎（心肌坏死型）因心肌不同程度的损伤及坏死，可出现异常Q波，酷似心肌梗塞，但是不具备心肌梗塞ST-T特征性的演变规律。

（4）心肌病变：①原发性心肌病：a.肥厚性心肌病时，由于室间隔异常肥厚，引起初始向量的变化，可在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5、V6导联出现异常Q波，易误诊为下壁、侧壁心肌梗塞。但仔细观察其Q波加深而不增宽，出现Q波导联的T波往往直立而不倒置。当左室肥厚明显时，异常Q波可逐渐消失。b.扩张型心肌病产生异常Q波的机制，多为左室某个部位心肌电活动丧失所致。与陈旧性心肌梗塞难以鉴别，需借助心电向量等检查帮助诊断。②继发性心肌病：继发性心肌病包括胶原性疾病、心肌淀粉样变性、代谢性疾病等。发生异常Q波原因主要为心肌变性、纤维化、瘢痕形成致使心肌电活动显著减退或消失。其心电图变化无特征性，包括节律改变、传导障碍及心肌缺血等表现。

（5）束支传导阻滞：①左束支传导阻滞：左束支传导阻滞时，室间隔除极与正常相反，因而在V1-V3导联均出现QS波形，伴有ST段抬高，易误诊为前间壁梗塞。左前分支阻滞时，左后分支首先除极，起始向量指向左后下方，在V1、V2导联可出现qrS型，但在低一肋间描记q波可消失，应注意与前间壁梗塞相鉴别。②右束支传导阻滞：右束支传导阻滞时，右心前导联呈典型的三相波，即rsR'型。但有时r波不明显，只出现有挫折的R波，类似正后壁梗塞。右束支传导阻滞时在V1-V2导联也可呈qR型，也易与前间壁梗塞相混淆，但此qR型不会出现在V3导联。

（6）预激综合征：①A型预激综合征：其房室旁道终止于心室的基底部，在右心前导联出现高宽的R波，类似正后壁梗塞。②B型预激综合征：其房室旁道终止于右室的前壁或侧壁，右心前导联出现QS波型，易误诊为前间壁梗塞。③C型预激综合征：其房室旁道终止于左室的前壁或侧壁，V5、V6导联可出现Q波，貌似侧壁梗塞。根据预激综合征的P-R间期缩短、预激波及QRS波时间增宽的特征性改变，一般不难鉴别。

（7）肺部疾病：①肺气肿：横隔下移，整个QRS向量环下移，加之右室肥大及心脏顺时针转位，在右心前导联、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现QS波形，貌似前间壁、下壁梗塞。如果低一肋间描记，右心前导联便可出现正常的rS波形。②肺梗塞：可使肺循环负荷突然增加，右心室急剧扩张引起显著的顺时针转位，导致Ⅰ导联S波增宽，Ⅲ导联Q波加深，ST段抬高、T波倒置，应与下壁梗塞相鉴别。

（8）脑血管病：急性脑血管病后一至数日，脑交感神经中枢直接或间接受到刺激，使分布于心肌的交感神经末梢释放过多的儿茶酚胺，引起心肌缺血、损伤以至坏死。心电图可出现ST-T改变、R波振幅降低及异常Q波，有时难以与心肌梗塞鉴别。但本病心电图改变部位比较广泛，且异常Q波及ST段偏移在短时间内消失。

（9）急性胰腺炎：急性胰腺炎的剧烈疼痛，使交感神经兴奋性增高，在原冠状动脉硬化的基础上，反射性地引起冠状动脉收缩，加重心肌缺血而出现电静止。或是由于局部电解质紊乱，影响了心肌电生理的正常活动，使心肌细胞膜电位改变，导致心电动力消失，形成异常Q波。

最后笔者和社区医生们谈到，等位性Q波在临床上的意义是很大的，临床诊断心肌梗死依据患者的症状、心电图改变和酶学的变化三方面指标，在心梗急性期患者临床症状不典型、酶学检查尚要等待，只有心电图无创、简便、可反复检测具有不可替代的地位。在急性心肌梗死症状出现后6-14h内Q波形成，掌握了等位性Q波这些新指标有助于急性心肌梗死早期及时诊断；心梗后期遗留的心电图改变，其中有大约30%的Q波消失，随着治疗手段的进步，最新研究证实接受再灌注治疗的急性前壁心梗中，67%梗死相关血管完全闭塞者Q波消失，81%未完全闭塞者Q波消失，因此坏死性Q波大量减少，掌握等位性Q波这些新指标同样有助陈旧性心肌梗死的心电图分析。

听了笔者的讲解，社区医生们表示自己收获很大，并指出这些对急性心肌梗死的及时诊断及治疗知识对工作有很大的帮助。