以病人为中心的护理照护转移研究进展

程 唯，张文光，杨素云

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院

连续性医疗照护是指以病人为中心，在服务时间、地点、服务提供者方面获得不间断的医疗服务，形成不同医疗机构间信息共享、相互协作、稳定和谐的医患关系[1]。Freeman等[2]将医疗服务连续性理论分为信息连续性、多学科连续性、时间连续性、人际关系连续性和管理连续性5部分。在为病人提供连续性医疗照护中，护理发挥着重要作用，而完整、高效、全面体现以病人为中心的护理照护交接是保证病人获得连续性医疗照护的重要保证。21世纪初，欧美国家将护理照护转移概念引入医疗领域，但在概念内涵和外延方面，缺乏较为深入的评判性分析[3]。现通过系统文献回顾和评价对照护转移概念进行分析，从而规范其在护理专业中的应用，为临床管理者开展相关质量评价提供借鉴与启示。

1 照护转移概念的由来及变迁

1991年美国大陆快车2 574次航班事故充分例证了质量低劣的班次交接所带来的危险后果。在一系列此类事件的触发下，航空领域开发了标准化交接技术，以最大限度提高航空安全性。然而，医院内照护转移或班次变化的协调更具复杂性和重要性。照护转移是将照护人类生命的责任从一个人转移到另一个人[4]。检索PubMed、OVID等数据库，发现5篇对照护转移进行概念界定的文献，其中2篇原始文献[5-6]，1篇质性研 究[7]，1篇 最 佳 实 践[3]，1篇 综 述[8]。Kullberg等[5]研 究对象为肿瘤科住院病人，认为护理照护转移实施以病人为中心的护理，即考虑到病人需求和偏好而提供的护理。有研究显示，照护转移既涉及科室之间生理功能下降病人的身体运动，也涉及医疗服务团队之间有关病人信息的交接，是医疗保健服务中的脆弱时期，与医疗错误和不良事件发生的风险增加息息相关[6]。高质量ICU护理转移的关键因素是发送方（如ICU）和接收方（如医院病房）医疗团队之间的有效沟通。Stutzman等[7]对围术期病人家属进行质性访谈，认为照护转移过程中，临床医护人员在同理心、专业性和安全性等方面的培训可能会提高病人和家属的满意度。Chard等[3]进行的最佳实践研究认为病人成功从一个护理阶段安全转移到另一个护理阶段，取决于所有团队成员的有效沟通，其中护士通常处于主导地位，他们能根据病人需求的关键要素和目标信息（病人转移过程中应传达的信息）确定问题以及选择护理诊断。Coleman等[8]综述显示，病人在不同地点之间或同一地点的不同护理人员之间转移时，为确保医疗保健的协调性和连续性而采取的一组行动。主要涉及相对较短的时间间隔（指从病人准备离开一种环境到接受下一种环境的过程）。Criscitelli[9]使用“照护转移”描述病人从肿瘤护理转移到另一种护理时所接受的护理变化，并定义为医疗地点（医院到家庭）所提供的医疗服务（肿瘤、姑息、康复）和医疗目标的变化。

2 护理照护转移的概念及内涵

2.1 护理照护转移的基本概念 护理照护转移至今尚未形成统一、规范且被广泛认可的定义。尽管不同国家和地区由于文化差异，照护转移的具体内容存在差异，但都集中体现了一些共同点，即强调以病人为中心，注重责任传递，保证有效沟通等特征。综合国内外学者的观点，将护理照护转移定义为：在规定时间、角色和环境中，护理人员之间以病人为中心，关注病人感受，强调病人或家庭成员参与交接活动，重视环境中的安全风险评估，高效传达病人身体、心理及治疗状况的沟通过程。护理照护转移体现以病人为中心的特点，强调病人参与医疗照护过程，更好地保证各科室及医疗机构护理服务的同质化和规范化。

2.2 护理照护转移的狭义内涵Criscitelli等[9]指出，由于病人在整个住院期间的照护转移发生在多个时间点（如班次更替、休息、午餐、晚餐）和多个护理点（如护理小组之间和科室之间）。因此，在交换病人信息期间可能会导致信息不一致，从而导致医疗错误。安全的护理照护转移取决于团队成员的共同努力，其中护士之间的有效沟通对改善病人安全起到关键作用[3]。因此，护理照护转移是指发生在科室内部，护士之间有关病人的治疗及护理信息进行简单、高效沟通，以保证病人获得连续、高质量护理服务的过程。

2.3 护理照护转移的广义内涵

2.3.1 医院内科室之间护理照护转移 护理照护转移常发生在院内科室间转运过程中，随着临床学科划分精细化和治疗手段的进一步发展，为达到更好的诊疗效果，病人往往需要在不同科室之间进行转运。护理人员是转运团队的重要组成部分，在减少转运过程不良事件的发生以及保障病人安全方面发挥着不可替代的作用。危重症病人发病急骤，病情危重，随时可能发生生命危险，为了尽早识别病情变化，常需外出进行必要的检查和治疗。紧急情况下院内科室之间的照护转移已经成为护理过程中极具挑战性的关键环节[10]。危重症病人在科室之间转运时除考虑常规因素外，还应考虑疾病类型、年龄、血管活性药物使用情况、有无机械通气、去向等危险因素，从而制定转运的质控标准，以保证重症病人的转运质量[11]。科室间高效的护理照护转移对于挽救病人生命、保证病人安全发挥了重要作用。

2.3.2 同级医院之间护理照护转移 照护转移发生在同级医院间的院际转运中，因各医院治疗疾病的专长和特色不一，当病人患有某专科（如肿瘤专科和心血管病专科）疑难危重症疾病时，为促进病人早日康复，往往需要转到更具专科特色的医院，接受更加专业的治疗和护理。因此，病人在相同等级下不同医疗单位之间转运时，护理信息的无缝隙衔接可以使病人得到及时、有效的治疗。

2.3.3 上下级医院之间护理照护转移 护理照护转移在上下级医院间转运中发挥着重要作用，分级诊疗原则下病人就诊的医院如不具备病人治疗所需要的技术、设备，需要上转到技术更好的医院接受治疗，或当病人的病情从急性加重期转至康复稳定期，常需下转到基层医院继续接受康复治疗。上下级医院间护理照护转移的内容包括病人的病情、治疗、检查结果、途中病情变化与处理等。李博等[12]研究报道，针对院际危重症病人转运设立转运专职护士，并制定转运制度和流程，实施后转运不良事件发生率明显降低。但目前各级医院尚未形成统一规范的护理照护转移实施标准。因此，构建明确、具体的护理照护转移方案有助于推动分级诊疗制度的顺利进行，有助于保障病人转运安全。

3 护理照护转移相关研究现状

3.1 医院科室内护理照护转移现状 目前，科室内护理交接存在的问题有：未按照标准护理流程进行交接、低年资护士风险意识差以及交接班时护理人员注意力不集中等[13]。导致这些问题的原因是多方面的，如科室规章制度未严格执行、责任心缺乏、工作经验缺乏等。因此，护理管理者对交接班质量控制要及时、到位，同时也要制定相关的质量评价标准，为护理质量管理打下基础，为质量评价提供依据。

3.2 医院内科室间护理照护转移现状 有研究报道，危重症病人院内转运的并发症发生率高达70%，是造成病人病情变化的重要影响因素[14]。一项多中心研究发现，院内转运总不良事件发生率高达79.8 %[15]。总之，病人院内转运并发症发生情况在不同地区和医疗机构差异较大且不容乐观，需要加强对各个环节的质量监控，尤其是病人交接的薄弱环节，实施以病人为中心的护理照护转移，可为病人院内转运安全管理做出贡献。

3.3 同级医院间护理照护转移现状 转诊服务在连续性服务中占据重要地位，在更换医疗机构的转诊过程中，需将连续性服务理念贯穿其中。国内学者根据JCI标准构建院间转运管理体系，通过对转运环节进行监控，对交接过程设计作业程序，明确交接过程实施步骤与各部门职责；同时在交接环节上提出节点控制，明确交接次序为病人→病情→病历[16]。因此，明确的照护转移制度及流程使得交接过程有章可循，护士责任心不断增强，在院际转运过程中从容应对突发情况，提高转运交接质量。

3.4 上下级医院间护理照护转移现状 王敬伟等[17]对山西省某医联体内医院之间双向转诊运行现状进行调查，结果显示，缺乏统一的转诊标准、规范的转诊制度和完善的监督管理机制等是影响双向转诊的主要原因。王钦等[18]对三级医院和二级医院的转运交接进行研究，因大型医院硬件、规模和转运资源有限，且以诊治急危重症病人和疑难病病人为主，因此需要推进分级诊疗服务和区域医联体建设，实现跨地域、跨机构病人就诊信息共享，而统一、规范的护理照护转移操作流程可有效提高急救转运资源的有效利用率，让更多需要紧急抢救的病人第一时间得到救治。

4 护理照护转移对医疗质量的影响与启示

4.1 护理照护转移与医疗质量的关系 据报道，大部分护理不良事件的发生是由照护转移不到位所致。Pezzolesi等对1所英国医院过去36个月内2 729例病人安全事件的调查发现，有334例事件与交接有关，其中45%涉及质量差或交接不完全，29%涉及完全错误的交接[19]。在临床护理工作中，交班时如出现相关信息疏漏，工作人员会被重新唤回工作岗位澄清核实情况。因此，护理照护转移质量与医疗质量密切相关。

4.2 护理照护转移质量评价的重要性 护理照护转移作为转运后交接的重要组成部分，评价指标主要是自我报告的数据，包括提高病人和护士满意度以及改善以病人为中心的护理。我国学者林燕平等[20]将护士交接质量评估量表（NASR）进行汉化，汉化后的量表信效度较好。该量表主要聚焦在交接班益处及床旁交接班缺陷，尚缺乏明确的三级指标，且在实际运用过程中，仅用于护士之间的自我评价，故有必要对其进行修订，增加国内外最新循证指南推荐内容，并鼓励病人参与，保证病人安全，同时结合目前信息化平台和电子化交接工具，运用结构化文档对病人相关信息进行交接，加强环境中的安全风险评估和隐患排查，从而丰富原有护理交接的内涵，提高护理照护转移质量，减少护理不良事件的发生。

5 建议

有关护理照护转移的研究尚处于探索阶段，下一步的研究方向是综述国内外学者的相关论点，结合具体情况构建一套适合我国国情的护理照护转移模型及质量评价标准，为护理质量管理打下基础，为病人安全提供保障。