老年长期护理服务研究现状

孙燕霞，俞海萍

1.同济大学医学院，上海200092；2.同济大学附属东方医院

人口老龄化是全球关注的热点议题。截至2018年底，我国60岁及以上老年人口数为24 949万人，占总人口的17.9 %；超过65岁以上人口数达到16 658万人，占总人口的11.9 %[1]。约有3 300万老年人部分失能或全部失能，预计到2030年、2050年，我国失能老人数将达到6 168万人、9 750万人[2]。老龄化速度持续加快，失能及半失能比例逐渐上升，家庭成员不仅要承受经济压力，还面临工作、家庭压力[3]，对长期护理的需求持续扩大。“健康中国2030”规划明确指出加强重点人群的健康服务，强调建立多层次、全方位的长期护理保障制度。2016年政府以我国实际国情为出发点，在15个城市率先开展了长期护理工作。现对国内外长期护理模式进行综述，以期为老年长期护理服务的发展提供有益的参考。

1 长期护理的概念、重要性和理论

1.1 长期护理概念 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将长期护理定义为：由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的居民能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严[4]。国内学者定义为：在一段时间内，为身心功能障碍者提供医疗与生活护理支持。长期护理其主要服务对象为社区、家庭中身体功能障碍并且需要依赖他人帮助的人；其目标为提高或者维持身体功能和独立生活能力。其服务内容为诊断、预防、治疗、康复、支持或维持等一系列的护理服务及照顾[5]。

1.2 长期护理的重要性

1.2.1 失能人口剧增，家庭照护功能弱化 老龄化的加剧，提高了失能的风险。2016年第4次中国城乡老年人调查报告显示，我国失能老年人口超过4 000万人。预计到2030年，我国需要长期护理服务的老年人总数将超过1亿人。随着社会的发展，家庭结构逐步趋向于小型化，青年人在兼顾工作及照顾老年人、孩子时往往身心俱疲，仅依靠家庭成员实现老年照护难以获得可持续发展。老年人的健康和生活质量随着家庭功能的弱化与护理职能的削弱受到严重影响。家庭的核心化导致对老年人照护能力减弱，老龄化带来的照护需求家庭将无法全部承担[6],单一的家庭养老模式不能满足老龄化社会的养老需求。

1.2.2 现行照护制度难以满足老龄化护理需求 我国已经形成了以基本医疗保险为主体、多层次的全民医保制度框架，但医疗保险主要以专业医疗项目为主，缺乏专门的老年护理服务和衣食住行、生活方面的帮助与照顾[7]。此外，医疗、照护费用的不断增长，给家庭、社会和国家都带来了经济重担，也导致部分家庭出现因病致贫、因病返贫现象。因此，亟须建立长期护理保险制度。为减少老年人因接受长期护理服务所产生的经济压力，长期护理保险（long-term care insurance，LTCI）应运而生。LTCI是指参与保险的老年人因各种情况导致丧失部分自理能力或全部自理能力，对产生的照护费用进行补偿的健康险[8]。它的目的是促进病人维持身体机能，提高老年人的生存质量。

1.2.3 提高老年人生活质量，完善社会保障 长期护理的最终目标是维持和促进身体功能的康复，保障“健康老龄化”的真正使命。LTCI是一项在被保险人因为年老、疾病、伤残而丧失日常生活能力无法自理时，提供护理保障，解决其照料护理问题，提供经济补偿来减轻护理费用负担。长期护理一方面积极应对老年人的护理需求，减轻家庭精神和护理负担；另一方面能够提供护理保障[9]，它既是一项保险产品，又是一项完善社会保障体系的基本制度。

1.3 长期护理相关理论

1.3.1 机体损耗理论1998年，鲍梅斯特等提出机体损耗理论，认为机体是不断被消耗，达到个体不能承受时自我进行意志活动的能力或是意愿暂时下降的现象。该理论认为，人体的主要生理系统随着时间的推移身体细胞无法自我修复，会以一定的速度不断地被损耗，这种损害除了受基因预先决定外，生活方式和环境同样会对其产生影响[10]。随着年龄的增长，老年人的自理能力逐步下降，随之而来的问题是如何解决日常所需的护理服务。因此，机体损耗理论奠定了老年长期护理需求的基础。

1.3.2 ERG理论 美国的克雷顿·奥尔德弗在大量实证研究的基础上提出了ERG理论，进一步完善和升华了马斯洛的需要层次理论，提出了人类的3种核心需要：生存的需要、相互的关系需要及成长的需要[11]。生存的需要是指这类需求关系到个体的生存，对应于马斯洛需求的生理和安全的需求。相互关系的需要指人和人之间交往发展人际关系的需求，通过与他人的接触及交往得到满足，对应于马斯洛需求中的爱与归属的需要、尊重的需要。成长的需要是个人自我发展及自我完善的需求，是通过发展个人潜力和才能得以满足，对应于马斯洛需求中尊重和自我实现需要。该理论的主要观点：3种需要并不是严格的、固定的递进顺序，可以越级发展；当某一层需要少量满足时，渴望得到更多的满足；当低层次的需要得到满足人们就可能向高层次发展，但是当高层次的需要受挫不能满足时，人们可能会退而求其次追求低层次。另外，个体在某个时间点有侧重的需要，但多种需要可以同时作为激励因素。马斯洛需求是一种刚性的阶梯状结构，而ERG理论并不认为各需求是层级刚性结构，彼此之间的界限并不明显，它们是一个连续体而不是上升的层次关系。马斯洛需求带有普遍性和规律性，ERG理论对个体不同需要之间的联系限制较少。蒋山花等[12]认为老年人的需求并非呈刚性发展的，与马斯洛需求并不完全相符，老年人的行为模式在一定时间内可能受两种以上的需求共同影响。由于生理、心理和社会功能的衰退，同时又受客观条件的影响，老年人的需求表现出一定的复杂性，既希望获得尊重和照顾，又希望能做出一定的贡献，从而体现自我价值[13]。

1.3.3 福利多元理论1999年，约翰逊提出福利多元主义的四分法，即国家、市场、家庭、志愿组织。福利多元主义的共同特征强调福利来源不同主体。国家、市场、家庭作为福利的供给方，共同构成一个社会的福利多元组合，即由不同的共给方提供多元化的福利[14]。福利多元主义理论对于构建我国老年长期护理体系具有积极的指导意义。目前，老龄化社会导致老年群体的照护需求骤增，需求之大且具有复杂的多样性，仅凭某一种力量尚不能解决错综复杂的老年照护问题，需要政策引导，鼓励、支持社会、社区及志愿者组织等各方力量投入老年护理事业中，最终形成以政府为中心，社会、企业、组织和家庭共同参与的老年护理格局。

2 长期护理模式

2.1 国外长期护理模式 美国20世纪40年代养老模式以社区养老为主。目前，约有75%的体弱或残障老人接受社区或居家型长期护理服务，由多学科团队提供全面的、综合性的医疗和社会服务。团队成员包括保健医生、护士、老年学专家、营养师、治疗师、社会工作者、项目中心主管、家庭协调员和司机等,团队管理者负责分配所有的资源，协调所有的服务,并评估参与者的健康产生结果。加拿大开发了综合护理系统为老年人服务，以病人为中心,通过多学科团队为老年人提供全方位的、整合的社区及机构护理，包括预防保健、健康教育、药物治疗、医院协调、姑息治疗、家庭及社会的人文关怀、家庭住房和养老院等机构的长期护理等服务[15]。日本的长期护理模式主要有3种，一是居家护理服务，包括上门看护、洗浴；二是社区介护，包括夜间上门看护、日托护理；三是机构介护，包括养老院、老年保健机构等。日本自2000年实施《长期护理保险法》，多次进行了修订，2011年主要修订内容是通过构建集生活服务、预防、护理、医疗为一体的照护体系，最终提高老年照护的质量[16]。日本长期护理保险在改革过程中强调加强社区综合护理服务体系建设，护理机构与社区医疗机构建立紧密互助关系，进而有效衔接居家护理与医疗服务的一体化建设。近年来，居家护理以及社区护理已经逐步取代机构护理成为较主流的服务方式，政府也给予了较多政策方面的支持[17]，大多数国家朝着去机构化趋势发展，原因在于一方面老年人喜欢在熟悉的环境中和家人一起安享老年，这样既可以有身体的照护又能享受到心灵的慰藉；另一方面相对于机构护理，居家护理和社区护理更加节约资源、减少成本，进一步减轻家庭的负担、减少政府财政支出。在老龄化背景下，世界各国建立了长期护理保险制度，形成了以美国为代表的商业保险模式，以德国、日本等为代表的社会保险模式。美国长期护理保险经过几十年的发展，形成了相对成熟的长期护理体系，由商业保险公司作为经营主体,属于商业保险的经营范畴,针对不同需求，由相应的长期护理机构为其提供服务。主要分为四类:家庭照料、持续照料退休社区、协助生活机构和专业护理机构[18]。除商业保险外为解决少数特殊人群的护理需求，政府部门为公民提供的公共长期护理保险主要来源于联邦医疗保险计划、医疗补助计划、长期护理合作计划和社区生活辅助和支持计划等几项保障计划[19]。日本于1997年建立护理保险制度，并于2000年4月1日正式开始实施全民长护险计划，40岁及以上国民必须参保长期护理保险，长期护理保险费用由政府、企业和个人共同负担。

2.2 国内长期护理模式

2.2.1 居家长期护理模式 居家护理是我国最主要的照护模式。受儒家思想的影响，老年人多数首选居家护理，主要由家庭成员或雇请的保姆照顾。选择居家长期护理的原因是：一方面在熟悉的环境里享受着家人的照护和陪伴；另一方面费用比机构或社区低很多[20]。目前，家庭结构越来越小型化，致使家庭照护的能力以及资源相对不足，功能逐渐弱化，家庭照护者以女性为主，未接受系统的培训，由于缺乏专业知识无法满足老年人的需求。2011年社会养老服务规划进一步阐述了居家养老护理服务包含生活照料、家政服务、康复护理、医疗和保健、精神慰藉等，与以往表述不同的是增加了医疗保健。社会的进步伴随着老年人的护理需求逐渐增多，已不是哪一种单一照护模式可以完全达到理想的要求，老年照护服务向着以社区为中心复合型的居家护理发展。

2.2.2 社区长期护理模式“十三五”时期提出以居家护理为基础、社区卫生服务中心为依托、养老机构为补充的养老服务体系。在政策的支持下，社区护理得到了一定的发展。社区护理主要包括访视护理、家庭病床以及日托护理中心等。家庭病床是把熟悉的家庭环境作为医疗护理场所，将家庭医疗护理、保健预防、健康教育融为一体，是一种新型的医疗模式，也是社会卫生服务的重要补充，顺应社会的发展，更加有利于资源的优化。2016年民政部提出，日间照料中心可为社区内的自理、半自理老年人提供饮食服务、个人照护、养生保健、康复服务、心理慰藉等日间托养服务，是社区养老的重要组成部分，白天入托、晚上回家享受家庭的温馨，是一种新型的养老方式。

2.2.3 机构长期护理模式 机构照护主要是通过养老机构及各级医疗单位，为病人提供全天候的住院服务包括医疗护理服务及个人的生活照料等，主要适用于病情危急或缺乏有效的家庭或社区照护的老年人，机构照护具备较强的专业性。我国长期照护机构可分为公办及民营两种照护机构，但部分民营照护机构由于照护能力不足，为了降低照护风险而不愿收治失能病人，收治对象大多是健康的老年人。公办照护机构因其较低的价格而变得一床难求。

2.2.4 整合型护理模式2014年杜鹏等[21]首次引入“Integrated Care”这一概念，综合各方面考虑将其译为“整合照料”，从多方面、多角度对我国老龄化政策改革提出意见和建议，涵盖医疗服务、社会照料及网络技术的开发等，鼓励探索符合中国国情的整合照料模式，开创了以整合照料为中心的老年研究新视角。医养结合是整合照护的实现形式，与整合照料理念相一致，对我国养老模式的创新与发展具有重要意义及价值。社区卫生中心的老年科属于医疗与养老相结合的模式类型，将照护者、被照护者及其家庭紧密地连接在一起，从而有效地开展家庭为主的非正式照顾服务的护理模式，使老年人保持一定的社会交往，提升了自我照护的能力。袁妙彧等[22]研究发现，以社区为基础进行居家养老与机构养老整合是我国社会养老服务发展的趋势，社区内的小型养老综合体未来将超越传统的养老机构成为我国社会养老的主流模式。

2.2.5 信息化智慧养老护理模式 信息化智慧养老是指以提高老年人生活品质为目的，将人工智能、大数据、云计算、互联网等信息技术充分拓展到养老服务模式中，构建智慧养老平台，既可以实现紧急救助、线上问诊、居家护理等日常照料，又能够满足动态监测、健康教育、精神慰藉等多元化的需求，从而提供精准、优质、个性化的智慧养老模式[23]。朱丽科等[24]在智慧养老模式对改善老年身心健康状况的效果研究中，将符合研究标准的老年人按照随机数字表法分为观察组和对照组各60例，分别给予智慧养老服务和常规服务，结果显示智慧养老能够提高老年人的日常生活能力和生活质量,丰富晚年生活,保障其医疗服务需求,同时也有利于政府养老资源的合理配置。雷梓茵等[25]调查发现，居民在养老方式的选择方面更倾向于社区智慧养老模式，选择这一方式的受访者高达70.59 %，人们对社区智慧养老模式寄予了较大的期望。时代在发展，越来越多的智能设备在老年护理中发挥了作用。目前，信息化智慧养老护理服务不仅可以通过数据平台实时将监测数据上传医疗机构，此外还可以应用到特定慢性疾病的智慧化管理中。快速发展的科技与通信技术，让医疗服务从医院向外延伸，使高龄者能够在自己熟悉的生活空间中有尊严地居住和生活。

3 我国长期护理现况分析

3.1 长期护理相关政策法规不完善，缺乏顶层设计 人口老龄化、疾病慢性化带来了一系列的社会问题，政府为了保障和改善民生问题，相继出台了一系列的相关政策措施[26]，由于我国的老年照护服务制度起步晚，标准的设置以及政策的落实还不够完善，老年护理制度仍在探索当中。目前，国家尚未出台相应的法律对长期护理保险进行规范化管理，构建长期照护服务体系任重而道远。

3.2 长期护理失能评估、评级的现状尚未统一 合理配置照护资源的首要环节是科学评估，它是控制护理费用、减少资源浪费的重中之重，为后续工作打下坚实的基础[27]。目前，我国主要使用日常生活能力量表进行评估，尚无统一权威的评估标准，对老年群体内的差异性未引以关注。失能程度不同的老年人对长期照护服务的需求是不同的，是多元化、多方位的。长期护理需要根据老年人实际失能状况进行评估严格分级，真正实现供需匹配。

3.3 长期护理服务内容需要进一步扩充完善 目前，开展的长期护理服务内容基本相同，包括基本生活照料和医疗护理服务，缺少康复护理以及心理干预。青岛市长期护理保险主要提供的服务包括居家护理、长期照护、日间照护以及短期照护等，为解决老年失能失智人员的多样化需求而设置。海淀区充分发挥社区作用，建立了社区日间照料和社区康复护理，白天到社区，晚间返回家中[28]。当老年人生理需求得到满足后，他们会对高层次的精神需求寄予厚望，需要更多的精神和心理支持。

3.4 长期护理人才紧缺，服务缺乏专业性 按照国际标准护理员与失能老人配置比为1∶3，我国至少需要1 400多万名护理员，现有护理人员30万，其中鉴定合格的养老护理员只有4万人。为吸引更多人投身到老年护理工作中，国家于2019年放宽了老年护理的入职条件，以解决护理人才缺乏的问题[29]。护理人员的专业性决定了护理质量的高低，目前我国还未形成规范的老年专业护理人才队伍模式，需要对老年护理人员进行专业化培训。

3.5 长期护理筹资缺乏独立性 目前，长期护理险试点城市筹资均与医保资金和政府财政补贴相关联，在可持续发展方面存在一定的问题。因此，我国须建立多元化的筹资渠道，解决可持续发展问题。

4 思考与展望

4.1 开展相关法律法规及指南的研究 立法先行是长期护理保险制度实施的根本保障，政府应做好顶层规划，建立规范化、权威化的老年护理工作指南，统一护理程序、评估工具，建立社会化的长期护理服务制度体系，为老年人提供安全、规范、高质量的护理服务。

4.2 构建多维度失能评估体系 组建一支失能评定专家队伍，由具有高级职称的医生作为评估员，由具有医学专业背景的工作人员作为信息采集员，确保失能评定的专业性[30]。充分考虑老年人患病情况及生活自理程度，借鉴先进国家的失能等级评价方法，研究制定适合我国国情的统一的日常生活能力量化表，对失智老人的照护级别做出明确规定。

4.3 构建长期护理护士培训体系，满足老年人需求 根据岗位特点及市场需求，构建长期护理学科体系，创建培训课程和人才的培养模式，提高长期护理护士的专业水平，关注老年人心理、情感等高层次需求，满足不同老年人多元需求。高校开设老年护理专科，培养高质量老年护理人才，使护理人才队伍培养职业化、专业化，不断提高护理质量。

4.4 探索稳定长期护理护士队伍的研究 鼓励以社区、居家长期护理服务为主、机构服务为辅的模式，积极开展长期护理从业人员的工作满意度等研究，了解一线护理人员的工作现状以及实际需求，一方面通过提高工资待遇；另一方面通过对护理人员人性化关怀管理留住人才，提高从业人员的职业认同感。加强社区老年人照护站点建设，设置护理中心，提供日间、夜间托管服务，服务机构中除了添加医疗设备照护用品以外，同时要注意布置的温馨感，使老年人感受到家庭的温暖[31]。同时注重服务内容的多元化，对于一些有特殊需求的老人根据其实际需求制定个性化方案。