维持性血液透析并发高磷血症病人服药依从性研究进展

王 迪，郭 鹏，黄海英，张永芳*

1.上海中医药大学，上海210213；2.上海市浦东新区周浦医院

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是 终 末 期 肾 脏 病（end stage renal disease，ESRD）病人肾脏替代治疗的主要选择[1]。高磷血症是MHD病人的常见并发症，指肾脏排泄磷酸盐功能受损，血清磷水平超过正常值上限，与病人心血管疾病和相关死亡事件相关[2-3]。因此，控制高磷血症成为提高MHD病人存活率的关键治疗目标[4]。磷结合剂是高磷血症病人的常用口服药物，92.2 %的高磷血症病人需要服用磷结合剂[5]。由于各种因素的影响，病人服用磷结合剂的依从性较差，51%的MHD高磷血症病人存在磷结合剂服药依从低的现象[6]。因此，及时、有效地对病人服药依从性进行干预非常重要。本研究通过对MHD高磷血症病人服药依从性评估方法、现状、影响因素及干预方法进行综述，以期为提高MHD高磷血症病人磷结合剂服药依从性提供借鉴和指导。

1 MHD高磷血症病人服药依从性的评估方法

1.1 客观评估方法MHD病人服药依从性的客观评估方法有血药浓度检测法、电子监控法等[7]，但上述方法实施难度大、实施过程较复杂且费用高。血清磷水平是临床常用的磷酸盐结合剂依从性评价指标，但也存在一些缺陷，因为它不仅反映了病人对磷结合剂药物的依从情况，还可反映病人对饮食的限制和透析的依从[8-9]。在缺乏公认的磷酸盐结合剂服用依从性评估标准情况下，这种评估方法常与主观评估方法联合使用[10]。

1.2 主观评估方法 病人问卷调查由于简单、低成本被广泛用于衡量病人治疗的依从性，但会受到个人偏见的影响。目前，服药依从性量表分为疾病普适性量表和疾病特定性量表。常用的普适性量表包括Morisky 8项服药依从性量表（MMAS-8）、服药依从性量表（MARS-5）、简明服药调查表（BMQ）、正确用药的自我效能量表（SEAMS）、简化服药依从性问卷（SMAQ）等；血液透析病人特定性量表包括终末期肾病病人依从性量表(ESRD-AQ)、修订版透析病人饮食和液体摄入依从性问卷（MDDFQ）[11]。其中，已汉化的量表有MMAS-8、SMAQ、ESRD-AQ。但有研究表明，普适性量表的标准有效性还不足以将其用于特别的药物，如磷结合剂依从性、敏感性和特异性测量的研究[12-13]。因此，临床还需要进一步验证。

2 MHD高磷血症病人服药依从性现状

透析病人需要应用大量药物控制相关合并症和代谢异常等[14]。有研究显示，高磷血症病人服用磷结合剂的不依从率为22%～74%，平均为51%[6]。Joson等[15]对79例MHD伴高磷血症病人进行调查，其中包括10%的白种人、42%的拉丁美洲人、19%的非洲裔美国人和29%的亚洲人。结果表明，61%的病人曾出现非故意服药不依从的现象。郝桂华等[16]对上海某三级甲等医院血液透析室MHD高磷血症病人调查结果显示，磷结合剂服药低依从率为13.9 %～98.6 %，平均为52.5 %。日本肾移植率较低，接受血液透析病人的预后优于其他国家。日本一项对50～79岁、病史超过3年的MHD病人的调查结果显示，总体药物依从性较高（93.2 %），不依从最常见的原因是忘记服药（52.5 %）[17]，高于Murali等[18]对22项试验（19 322例透析病人）进行的系统综述中报告的依从率（65%～92%）。由此可见，MHD病人服用磷结合剂的依从性现状不容乐观，如何提高MHD病人服药依从性是病人及医护人员需要解决的关键问题。

3 MHD高磷血症病人服药依从性的影响因素

3.1 药物相关因素 导致磷结合剂服药依从性低的药物相关因素中，最常见的是药物负担。透析病人需要服用大量药物，不仅需要控制高磷血症，而且需要处理其他疾病。磷结合剂通常是造成透析病人药物负担的最大因素，占每日药量负担的一半。MHD高磷血症病人服用磷结合剂的频率非常高，与其进餐次数呈正比[19]。除了药物负担外，磷结合剂的服用形式、味道和副作用也与病人不依从有关[20]，如碳酸镧片剂较大，需要嚼碎服用，老年人牙齿松动或脱落，往往难以将其嚼碎；含钙磷结合剂会增加血管钙化的风险；非钙磷结合剂与胃肠道副作用有关，如腹胀、腹泻和便秘等。

3.2 病人因素 与磷结合剂依从性相关的病人因素包括人口学因素和社会心理因素。其中，年龄已被列入磷结合剂不依从的影响因素中，年轻MHD病人的依从性较年长病人更差[8]。可能是由于：年轻MHD病人在健康方面优先考虑其他活动，也有可能是因为他们比年长的MHD病人更愿意主动报告不依从。社会心理因素也被确定为影响磷结合剂依从性的因素，包括病人的健康信念和与高磷血症治疗相关的社会支持。健康信念包括MHD病人对磷结合剂潜在副作用的担忧和服用磷结合剂的自我效能低或感知能力低等[21]。此外，抑郁症状（如健忘和缺乏兴趣等）也被确定为导致磷结合剂不依从的相关因素[22]。MHD病人中，存在故意的磷结合剂不依从行为，想要了解其中的具体原因，需了解病人的个人价值观和动机水平。透析管理应以病人为中心，将病人的价值观与其治疗相结合，充分考虑药物的副作用和耐受性[23]。

3.3 医务人员因素 世界卫生组织强调，提供者因素是决定病人处方药是否依从的决定因素。①病人需要得到提供者的支持，而不会受到指责；②提供者需要评估病人的依从性和影响因素；③提供者必须经过专业的管理和培训[24]。提供者的态度与临床结果密切相关。MHD病人的磷酸盐结合剂处方变化很大，提供者应与病人积极互动，分析个性化原因，根据专业知识为病人提供耐心的指导，引导病人及家属共同参与决策，提高磷结合剂的服药依从性[25]。张淑等[26]研究表明，仅有52.8 %的护士会询问MHD病人的服药情况，血液透析护士缺乏对病人服用磷结合剂依从性的认知，应加强对血液透析护士的相关培训。医护人员的支持与磷结合剂的依从性紧密相关，护理干预可对MHD病人的服药依从性产生积极而持续的影响。

3.4 其他因素 住院治疗影响MHD病人的服药依从性。有研究发现，频繁的急性疾病导致病人住院，破坏了日常严格的磷结合剂药物治疗程序，增加了治疗的负担[25]。医护人员需关注MHD病人住院期间的服药情况。

4 干预方法

4.1 制定个性化用药方案 从长远来看，改善服药依从性可以结合病人的喜好、成本和药物安全性来调整磷酸盐结合剂处方，简化给药方案，满足病人的需求[27]。如有些病人喜欢醋酸钙，因为它更易于吞咽；有些病人首选碳酸镧，因为它服用的片剂数量较少。另外，高磷血症的控制还与使用磷结合剂的经济成本有关，如果病人使用规定的磷结合剂时遇到经济问题，则需按照病人的经济条件调整更适合的磷结合剂类型。

4.2 加强健康教育 病人了解磷结合剂相关知识能够提高其服药依从性，护理人员可利用手册、海报、网站和视频等对病人进行磷结合剂不依从性相关风险教育[4]。但是，部分教育材料的可信度令人担忧[28]。健康教育方式包括面对面个人咨询、教育小组互动、电话咨询和分享成功案例等。护理人员可以为MHD病人提供个性化教育，促进透析病人之间的互动，也可以在医生、药剂师等多学科团队的协助下进行。Martins等[29]对MHD伴高磷血症病人进行了为期4个月的健康教育，病人血磷水平显著降低。Parmier等[30]对接受MHD的高磷血症病人量身定制教育干预措施，并强调药剂师参与其护理的重要性。结果表明，病人服药依从性有所提高。Griva等[31]通过实施HED-SMART交互式和针对性的自我管理教育计划，有效改善了MHD病人的健康状况，临床指标和自我报告依从性，最终有效降低了终末期肾脏疾病相关并发症。

4.3 实施认知行为干预（cognitive behavior therapy，CBT）CBT可以有效改善MHD病人对磷结合剂的依从性。认知行为干预中的心理策略，专注于识别和改正病人消极的想法和行为，包括不同方式的心理教育或放松训练。Cukor等[32]对MHD病人进行了60 min的认知行为疗法，针对透析依从性部分进行了教育。结果表明，CBT显著改善了MHD病人的药物依从性和生活质量。动机性访谈是一种促进病人自主性的沟通方式，以开放式问题对病人的动机进行肯定、反思和总结，提高了MHD病人对磷结合剂的依从性，这种沟通方式使病人有效地专注于行为改变，解决矛盾情绪，并为病人制定具体、可衡量、切合实际的计划[33]。Reese等[34]制定了MHD伴高磷血症病人饮食和药物依从性的个性化目标，对病人进行动机性访谈和教育指导干预，最终干预组病人的血磷水平有所下降。这项研究初步验证了动机性访谈在降低血液透析病人饮食和服药依从性中具有良好的可行性。CBT改善了病人对服用磷结合剂的信念和态度，是目前比较容易实施的一种干预方法。

4.4 使用电子提醒设备 随着电子信息技术的发展，使用电子提醒设备，如移动设备和应用程序等[35]，是提高MHD伴高磷血症病人服药依从性的一种新方法。如带有对话界面的智能手机APP或微信公众号可改善病人的知识水平，其可告知病人有关用药时间表、摄入量、副作用和食物相互作用等信息，并带有服药提醒及自行签到打卡功能。如智能电子药盒，特别是一些新型电子药盒除了可提醒服药时间外，还可以通过发光二极管（light emitting diode，LED）字幕闪烁、连接手机铃声等方式进行全方位、多角度提醒，确保病人能够在规定的时间内服用规定剂量的药物。同时，电子药盒还能与手机里的APP相关联，从而对病人服药行为进行详细记录，有助于病人本人、家属及医务人员分析其服药依从行为，并对存在的问题进行改进。目前，电子提醒设备在我国临床中已开始初步应用[36]，MHD伴高血磷症病人相关应用报道较少，可能是因为大部分MHD病人是老年人，对智能手机的应用不熟练。建议针对不同人群、不同病种，采取不同形式的服药提醒，辅以规范的健康教育，从而有效提高病人服药依从性。

5 小结

MHD伴高磷血症病人磷结合剂服药依从率较低，医护人员应加强健康教育及护理干预，提高病人对血磷控制重要性的认识，应以病人为中心，按照病人的喜好和经济条件调整使用适合的磷结合剂类型，提高病人的服药依从性，有效控制疾病进展。