美国健康素养型医疗机构评价工具研究进展

薛子豪，童莺歌*，顾利慧，夏 云，陈 巧，陈 奔，张育洁，吴怡雪，陈思亦

1.杭州师范大学医学部，浙江311121；2.浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院；3.温州医科大学附属第一医院

《健康中国行动（2019—2030年）》提出开展健康知识普及专项行动，并将医务人员在诊疗过程中主动提供健康指导、建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制列为该专项行动的目标及主要倡导性和约束性指标[1]。但如何实现该目标以及如何评估这两项指标目前尚未明确。美国早在2006年就开展了健康素养型医疗机构（Health Literate Healthcare Organization,HLHO）的建设和评价，在该领域的研究和实践处于世界前列。鉴于我国目前健康素养型医疗机构的研究现状，本研究通过对国外健康素养型医疗机构评价工具的产生背景、内容及应用进展进行综述，旨在促进我国健康素养型医疗机构评价工具的开发和应用，为践行健康中国行动中的相关内容及开展健康素养型医疗机构评价提供参考。

1 美国健康素养型医疗机构评价工具产生的背景

21世纪初，研究发现公众健康素养受个体能力和医疗卫生系统的共同影响，医疗信息的可及性和可理解性是公众健康素养的重要影响因素[2-3]，提升公众健康素养逐步由个体视角向公共卫生视角转变，医疗机构在提升公众健康素养中的作用日益受到重视。2006年，Paasche-Orlow等[4]率先倡议全美进行医疗卫生系统改革以应对公众低健康素养所致的不良影响，其理念得到了国际医院认证评审机构及美国政府部门的认可。2007年，国际医院联合委员会(Joint Commission International,JCI)从医患沟通的角度提出了一系列医疗机构提升公众健康素养的建议[5]。2010年，美国健康与人类服务部门(Department of Health and Human Services)颁布了《提升健康素养的国家行动计划》(The National Action Plan to Improve Health Literacy)[6]，对医疗机构及医务人员在提升公众健康素养方面的职责和角色做出了规定。2012年，美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)组织医疗、护理、药剂、医院管理、医疗保险与卫生政策、医疗企业等多个领域专家召开健康素养圆桌会议，旨在探讨医疗机构提升公众健康素养的具体策略。会议在总结前期相关研究和实践经验的基础上，首次提出了健康素养型医疗机构的概念：使公众更加便捷地搜寻、理解和利用健康信息和医疗卫生服务以维持及促进自身健康的医疗机构[7-8]。此外，会议发布了《健康素养型医疗机构的10个特征》文件（以下简称《10个特征》），提出了健康素养型医疗机构建设的10个维度[7]：加强管理层对健康素养的重视、实施提升病人健康素养的质量管理措施、开展提升病人健康素养的员工主题培训、注重病人参与、满足不同健康素养病人的需求、确认病人对医疗信息的理解、提供导医服务与设施、制定与发布多媒体医疗信息、注重高风险环节中的医患沟通、告知医疗服务计划及费用。

2 美国健康素养型医疗机构评价工具具体内容

美国健康素养型医疗机构评价工具的研究进程与美国健康素养型医疗机构研究与实践的萌芽、发展和成熟的进程密切相关。健康素养型医疗机构评价工具的研制最早开展于2006年，2010年以后随着IOM提出健康素养型医疗机构的概念及其10个特征，相应的评价工具也同步呈现出内容的改进和完善。在IOM的《10个特征》中，口头沟通、书面沟通、导医设施与服务是健康素养型医疗机构建设的3个重要维度[9]。由于当前美国评价健康素养型医疗机构的测评工具较多，本研究仅纳入评价内容包含的上述3个维度，且已在实证研究中得到应用的工具。此外，本研究以《10个特征》为框架，对纳入的4个工具进行分析。

2.1 健康素养支持性环境评价(Health Literacy Environment Review/Health Literacy Environment of Hospitals and Health Centers,HLEHHC)哈佛大学公共卫生学院Rudd等[10]于2006年开发形成的HLEHHC是美国第一个健康素养型医疗机构评价工具，可协助医疗机构的管理人员和医务人员识别、分析及降低医疗环境和信息的复杂性，以更好地为病人提供服务。该问卷包括导医、书面沟通、口头沟通、技术设施、政策与规范5个维度共100道题目，由管理人员、医务人员或质量改进团队进行机构自评。问卷以核查单的形式对每个条目的陈述进行评分，1分为未达到相应的陈述，2分为达到相应的陈述但需改进，3分为达到相应的陈述且做得很好；总分300分，为各条目得分之和，总分高代表所评价的医疗机构具备提高病人健康素养的支持性环境。其中0～100分、101～200分和201～300分别代表应开展针对性的行动(以降低医疗环境的复杂性)、应扩大行动并进行持续监测。HLEHHC能够反映健康素养型医疗机构中的第2个～第8个特征，但尚未经过信效度检验。美国学者Smith等[11]于2010年使用HLEHHC分别对1家康复机构和1家老年独立生活社区进行调查，发现导医、书面沟通和口头沟通3个维度亟须改进；2016年Oelschlegel等[12]在美国1所学术医疗中心(Academic Medical Center,AMC)开展了超过6个月的系统调查，通过分析150份病人教育资料、观察并访谈近300例病人、接收7名环境观察员的反馈、测试77名管理者对有关政策和规范的了解情况，计算得出该机构的评分为218.57 分，其中口头沟通、政策与规范领域需进一步改进。2017年，Palumbo等[13]对该工具进行了修订并将其译为意大利语版本，在意大利3所公立医院的调查中显示，技术设施、政策与规范为得分较低的2个维度。

2.2 药房健康素养评价工具(Pharmacy Health Literacy Assessment Tool)药房健康素养评价工具由美国医疗健康研究与质量机构(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)于2007年制定，旨在评价大型公立医院的门诊药房是否具备为低健康素养病人提供服务的能力[14]。该工具由药房环境、药房员工和病人评价3个部分组成。药房环境评价部分：由至少2名来自药房外部的评审员开展至少2次评价，评价内容包括药房环境以及员工与病人的互动情况。该部分问卷共19题，其中1～18题的备选项包括未达到、已达到但需改进、做得很好、不适用4项；第19题的备选项包括是或否2项。药房员工自评部分：由所有药房员工，包括主管和审查人员、药剂师、药房技术人员开展自评。评价内容包括书面材料的可及性和易懂性、口头沟通的有效性、对文化水平的敏感性和人口学资料4个部分，前3个部分共计30题，评分方式同环境评价中的1～18题。病人焦点小组访谈部分：应至少组织2次焦点小组访谈，每组以9～12例病人参加为宜。评价内容为病人对药房的服务印象和体验。2010年，Oneal等[15]将该工具修订成社区药房适用版本，由4名评审员、31名药房员工和60例病人完成对美国6个社区药房的评价。调查结果显示，三者之间的评价结果具有不一致性；2016年，Palumbo等[16]将该工具的药房员工问卷部分译为意大利语版本，修订后包括35个条目，使用Likert 9级评分，对意大利16所市政药房的调查显示，口头沟通的有效性得分最高，对文化水平的敏感性和书面材料的可及性和易懂性次之。药房健康素养评价工具可反映健康素养型医疗机构的第1个、第3个～第9个特征，但AHRQ原版本及上述2个修订版本均未通过信效度检验。

2.3 沟通环境评价工具包(Communication Climate Assessment Toolkit,C-CAT)2008年美国医学协会(American Medical Association,AMA)开发了C-CAT，旨在从领导力、信息收集、社区合作、人力资源发展、服务人群参与、跨文化服务、语言服务、对服务对象健康素养的敏感性和绩效评价9个维度评价医疗机构的政策、文化和实践是否能够支持及促进开展以病人为中心的有效沟通，从而创造良好的沟通环境[17]。C-CAT包括病人(成人及儿童)版、医疗机构员工版、高层管理者版和项目团队版4份问卷；4份问卷既能独立使用也可配合使用，可从多个角度对医疗机构进行准确而全面的评价。C-CAT中最为常用的是病人版问卷（共45个条目）和员工版问卷（共74个条目），用于调查病人在医疗机构中的沟通体验及临床和非临床工作人员与病人沟通的实践现况，得分=[(病人问卷标准化得分+员工问卷标准化得分)/2]×100，分数越高代表所评价机构沟通环境越好。此外，病人问卷具有官方发布的英文和中文等多语言版本[18]。应用C-CAT病人版和员工版问卷对美国6家医院和7家诊所进行了大样本应用测试，结果显示两问卷在9个维度上的Cronbach'sα系数 分别为0.59 ～0.90 和0.69 ～0.96 ，两者内容效度和结构效度均较好[18-19]。C-CAT已获得美国质量论坛(National Quality Forum,NQF)的认可[20]，能够反映健康素养型医疗机构中的第1个～第9个特征，且已用于Northwell Health等美国大型医疗机构的健康素养型医疗机构建设[21]。

2.4 健康素养型医疗机构的10个特征问卷(The Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire,HLHO-10)基于IOM的《10个特征》，2015年Kowalski等[22]开发了HLHO-10，其调查对象为医疗机构中的员工。应用HLHO-10自评可识别医疗机构是否以及在何种程度上协助服务人群搜寻、理解、利用医疗信息和服务，并可评价机构的特征是否与健康素养型医疗机构相符，从而确定在健康素养型医疗机构的建设过程中需要改进的领域。HLHO-10共包括10个条目，分别对应健康素养型医疗机构的10个特征；其使用Likert 7级评分，调查结果以全部题项的均值表示，分值越高提示所调查医疗机构的特征与健康素养型医疗机构越相近。通过对德国51家医院的调查测得其Cronbach'sα系数为0.89 ；χ2/df为1.27 ,近似误差均方根（Root mean square error of approximation，RMSEA）为0.073 ,比较拟合指数（comparative fit index，CFI）为0.967 ，Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index，TLI）为0.952 ，提示HLHO-10的信效度较好。目前，HLHO-10已译为土耳其语和意大利语版本，实证调查显示两者Cronbach'sα系数分别为0.916 和0.867 ，提示内部一致性较高。HLHO-10已在德国、美国、土耳其和意大利的多所医院、AMC和残疾人服务机构得到了应用，在不同类型医疗机构间呈现出良好的区分度[22-26]。Kowalski等[22]对德国51所医院的管理人员进行调查，发现医院提供健康信息的充分程度与HLHO-10得分(β=0.09 ,P＜0.05 )呈线性相关；Prince等[25]对美国一所AMC的463名员工进行调查，发现具有本科或更高学历员工的HLHO-10评分较低(P＜0.05 )；Hayran等[24]对土耳其3家医院的调查显示，大学附属医院的病人满意度和HLHO-10得分高于州立医院和私立医院；Bonaccorsi等对意大利20家医院的管理者开展调查，发现私立医院得分最高、公立教学医院和公立医院次之(P＜0.05 )，且医院为病人提供非临床服务的优质程度随HLHO-10评分的增加而上升(P＜0.001 )[27]。上述各项研究均显示，得分较低的条目内容与病人沟通有关。

3 HLEHHC、药房健康素养评价工具、C-CAT和HLHO-1 0 的适用对象、信效度、局限性

3.1 适用对象HLEHHC、C-CAT病人版及员工版问卷、HLHO-10适用于大型诊疗机构和中小型医疗服务场所；药房健康素养评价适用于大型医疗机构的门诊药房和社区药房。虽然HLEHHC最初为医院和AMC而设计，但后续研究发现，HLEHHC在1家拥有60张床位的康复中心及1所由营利性医疗公司和大学合作的老年照护机构也具有良好的适用性。综合研究结果可见，HLEHHC的适用对象为大型诊疗机构和中小型医疗服务场所。药房健康素养评价最初为大型公立医院的门诊药房而设计，但应用研究发现，其修订版也适用于市区的社区连锁药房。C-CAT病人版及员工版问卷在全美城市、乡村及联邦直属的13所医疗机构，包括大型综合医院、专科医院、AMC和社区诊所均体现了较好的实用性，提示其适用对象为大型诊疗机构和中小型医疗服务场所。HLHO-10虽然为大型医院而设计，但多项实证研究表明，该工具不仅适用于具有1万名及以上员工的AMC、年均6万及以上住院人次的教学医院等大型医疗机构，也适用于州立、教会或私立残疾人服务机构等中小型医疗场所。

3.2 信效度、区分度、应用目的和局限性 信效度:C-CAT病人版及员工版和HLHO-10经过了大样本应用测试，具有良好的信效度，而HLEHHC和药房健康素养评价未进行信效度检验。区分度：在纳入的4项工具中，研究仅证实药房健康素养评价和HLHO-10在不同机构间呈现出较好的区分度，前者可发现连锁药房、私人药房和医院门诊药房之间提供的服务差异[28]，后者反映公立医院与私立医院、教学医院与非教学医院之间健康素养型医疗机构建设现况的差异[23-24]。但已有研究尚未揭示HLEHHC和C-CAT在不同机构间的区分度，有待后续研究进一步验证。应用目的：研究表明，纳入的4项工具均可用于指导健康素养型医疗机构建设和质量改进项目的开展。HLEHHC在美国1所AMC的应用显示了该机构在政策与规范、技术设施、导医、书面和口头沟通5个维度上的优势或不足之处，研究人员根据调查结果针对每个维度制定了项目改进计划[12]。药房健康素养评价被应用于一项社区药房质量改进项目的结果评价，综合评审员、药房员工和病人调查结果验证了改进措施的有效性及不足之处[15]。C-CAT员工版问卷在全美9所医院或诊所的应用中也体现出每家医疗机构在各维度之间得分的差异[18]。HLHO-10应用于美国1所AMC，发现该机构在导医服务与设施方面的优势，而针对提升病人健康素养的员工培训方面相对薄弱，因而研究中提出了加强员工培训的对策[25]。局限性：在纳入的4项工具中，HLHO-10外，其他3项工具包含近百个题项，故完整应用这3项工具进行系统性的评价需要耗费大量时间、资金和人力。因此，药房健康素养评价工具、C-CAT和HLEHHC在实际应用中通常被拆分使用。如Shoemaker等[28]发现，部分药房在应用药房健康素养评价进行调查时，鉴于工具的复杂性仅节选使用了其中某一部分，进而导致各医疗机构间的评价结果无法进行横向比较；HLEHHC在西班牙10所大型医疗机构的调查中仅使用了其中的口头沟通部分[29]；C-CAT中最为常用的是病人版和员工版问卷[18]。

4 对我国健康素养型医疗机构评价工具开发的启示

国务院在《健康中国行动（2019—2030年）》中把医务人员掌握与岗位相适应的健康科普知识，在诊疗过程中主动提供健康指导、建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制列为第一项专项行动的目标及主要倡导性和约束性指标[1]。但我国在健康素养领域的研究和实践集中于单项干预措施对提升公众健康素养的有效性或公众健康素养水平的现况调查，少有研究关注医疗机构在提升公众健康素养中的作用或如何应对病人因健康素养不足所致的负面影响，尚未见有关健康素养型医疗机构的建设及评价研究。良好的评价工具可以发现医疗机构在协助服务人群搜寻、理解和利用医疗信息与服务的过程中存在的问题，并指导开展质量改进活动以更好地应对不同健康素养人群的需求，因此研制适用于我国医疗卫生体系背景的健康素养型医疗机构评价工具十分必要。后续研究可尝试对较为成熟的国外健康素养型医疗机构评价工具进行汉化和跨文化调试，或以“健康中国”行动思想为指导，研发适用于我国医疗机构实际情况的评价工具以指导健康素养型医疗机构建设及医院质量改进等活动，践行《健康中国行动（2019—2030年）》的相关内容。