经颅多普勒超声发泡试验诊断卵圆孔未闭相关隐源性脑卒中的效果

王丽，南宫晓霞，张康

(郑州人民医院 神经电生理科，河南 郑州 450000)

脑卒中是一种由于脑部缺氧、缺血而导致脑组织缺血性坏死的疾病，其发病率占脑血管疾病的66.67%[1]。经全面筛查仍不能明确病因的缺血性脑卒中为隐源性脑卒中，约占缺血性脑卒中的40%[2]。有研究显示，隐源性脑卒中患者合并卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)的概率约为43%，表明PFO与隐源性脑卒中的发生发展有一定关联[3]。因此，筛选PFO对于隐源性脑卒中的诊断十分重要，目前临床常用经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)作为诊断PFO的金标准，但临床实践证实，该检查具有侵入性，操作要求较高，对诊断PFO分级有一定影响，不利于后续治疗方案的选择，故寻找更简便、准确的诊断方式至关重要[4-6]。本研究选取郑州人民医院收治的272例隐源性脑卒中患者，旨在探讨经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)发泡试验在诊断PFO相关隐源性脑卒中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2019年2月至2020年5月郑州人民医院收治的272例隐源性脑卒中患者进行回顾性研究，均接受TCD发泡试验诊断及TEE验证。其中男158例，女114例；年龄26～72岁，平均(49.33±3.42)岁；合并高血压82例，冠心病77例，糖尿病64例，高脂血症49例。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经郑州人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准(1)纳入标准：①符合脑血管病学术会议拟定的脑卒中相关诊断标准[7]，且经MRI或头部CT证实为脑卒中；②符合TOAST分型[8]隐源性脑卒中标准；③临床资料完整；④无心律失常、心房黏液瘤、风湿性心脏瓣膜病等心脏器质性疾病。(2)排除标准：①经检查确定病因为血管炎、脑动脉狭窄、血液系统疾病等；②有严重精神、认知障碍；③严重肝、肾等器官损伤；④无法接受TCD或TEE检查。

1.3 检查方法入院后所有患者均接受MRI、头部CT及血液检查，并行TCD发泡试验诊断及TEE检查。TEE检查：由超声科医生完成，引导患者做Valsalva动作，TEE检查卵圆孔处有无房间隔膨出瘤，有无回声中断，结合彩色多普勒血流显像，确定是否有卵圆孔未闭及其直径大小，并记录数据。TCD发泡试验：患者取仰卧位，在其肘静脉留置通道；连接三通管，在三通管一端安装10 mL注射器；安装栓子监测设备，采用双通道监测双侧大中动脉，深度调至55 mm，适当减少增益参数；制作激活生理盐水，取2只10 mL注射器，以其中一只抽取8 mL生理盐水，混合患者少量静脉血及1 mL无菌空气，通过三通管将两只注射器连接，来回推注20次，使无菌空气、静脉血及生理盐水充分震荡混匀，最后将其全部存于另一只注射器中，为激活生理盐水；将激活生理盐水由患者肘静脉弹丸式注入，同时记录微栓子信号出现时间及数量，未出现微栓子信号者再次将激活生理盐水注入，并做Valsalva动作，监测仪中脑动脉血流峰值下降大于25%为有效动作，观察有无微栓子信号，重复上述试验2次。

1.4 观察指标对比两种方法检测PFO结果。由2位经验丰富的TCD医生结合图像进行判断。根据威尼斯会议推荐标准[9]，TCD发泡试验以20 s内出现微气泡为阳性标准，根据其气泡数目分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级无气泡；Ⅱ级微气泡数目1～10 MB；Ⅲ级微气泡数目>10 MB，且未形成雨帘状；Ⅳ级为雨帘状气泡。Ⅰ级为阴性，Ⅱ～Ⅳ级为阳性。TEE检测结果：继发隔与卵圆孔瓣之间有裂隙且存在细小心房水平分流束为阳性。卵圆孔按直径分为小型(<2.0 mm)、中型(2.0～4.0 mm)、大型(>4.0 mm)3类。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计数资料以频数和率(%)表示。

2 结果

TCD发泡试验诊断272例隐源性脑卒中患者PFO情况：Ⅰ级145例，Ⅱ级48例，Ⅲ级37例，Ⅳ级42例，PFO相关隐源性脑卒中127例(46.69%)。TEE诊断272例隐源性脑卒中患者PFO情况：小型57例，中型41例，大型19例，PFO相关隐源性脑卒中117例(43.01%)。TCD发泡试验诊断PFO相关隐源性脑卒中的特异度为93.55%，灵敏度为100%，阳性预测值为92.13%，阴性预测值为100%。

3 结论

脑卒中病因多为动脉粥样硬化，但部分患者影像学检查未见血管异常，且无糖尿病、高血压等高危因素，未能找到明确病因，这类脑卒中称为隐源性脑卒中[10]。研究显示，PFO可能是隐源性脑卒中的危险因素，对PFO进行诊断可以及早判断隐源性脑卒中的发生[11]。

目前，临床常用的PFO诊断方法为超声。TEE可以清楚看到卵圆孔情况，诊断灵敏度和特异度高，被作为诊断PFO的金标准，但该诊断方案需进行食道插管，且插管前需要行上消化造影检查，检查过程中要求患者承受痛苦并保持镇静状态，部分患者由于插管失败或不能耐受插管过程，限制了其使用范围，检查过程中患者不易完成Valsalva动作，对后续治疗选择有一定影响[12-13]，故寻找更简便易行、对患者影响较小的诊断方式非常重要。有研究显示，TCD发泡试验与TEE诊断PFO一致性高，甚至可以替代TEE，成为PFO首选筛查工具[14-15]。为验证TCD发泡试验在PFO相关隐源性脑卒中的诊断效果，本研究对TEE与TCD发泡试验诊断结果进行对比，272例隐源性脑卒中患者中，TCD发泡试验诊断PFO相关隐源性脑卒中127例(46.69%)，TEE诊断PFO相关隐源性脑卒中117例(43.01%)，TCD发泡试验诊断PFO相关隐源性脑卒中的特异度为93.55%，灵敏度为100%，阳性预测值为92.13%，阴性预测值为100%。这表明TCD发泡试验诊断PFO相关隐源性脑卒中效果显著，灵敏度、特异度较高，漏诊率、误诊率低，且TCD发泡试验简单、安全、无创，患者更容易接受，通过激活生理盐水形成人造微栓子，对微栓子信号进行检测，准确性更高。史丽娜等[16]研究显示，TCD发泡试验诊断PFO灵敏度为96.7%，特异度为77.6%，且TCD诊断右向左分流灵敏度高，鉴于72%以上右向左分流来自PFO，故TCD发泡试验结果阳性者，PFO可能性更大。TCD发泡试验诊断PFO效果较好，但无法监测PFO直径，不能为二级预防提供依据，故在临床上可将TCD发泡试验作为PFO相关隐源性脑卒中的筛查工具。

综上所述，TCD发泡试验诊断PFO相关隐源性脑卒中效果显著，特异度及灵敏度较高，且操作简单、安全、无创，有很好的临床价值，值得推广应用。