食管、胃底静脉曲张破裂出血的二级预防研究及进展

王春燕

（川北医学院附属医院，四川 南充）

0 引言

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见并发症之一，主要是由门静脉压力的病理性升高引起[1]，此时通过侧支循环的建立来降低门静脉的压力，而食管胃底静脉曲张是门脉高压最重要的侧支，随着门脉压力的进一步升高，食管胃底静脉最终破裂[2]。据报道，大约有50%的肝硬化患者伴有胃食管静脉曲张，其中1/3发生静脉曲张的患者会发生破裂出血[3]。因此,在肝硬化中食管静脉曲张破裂出血是最致命的并发症[3-5]，预防食管胃底静脉曲张破裂出血至关重要。目前，肝硬化食管胃底静脉曲张的二级预防治疗主要包括药物治疗、内镜下治疗、介入治疗、手术治疗等。本文将针对以上治疗措施进行综述。

1 非选择性β受体阻滞剂(non-selected B blockers，nsbb)和食管曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）治疗

NSBB通过收缩内脏血管，减少内脏高动力循环，从而降低门静脉压力，达到预防出血的作用[5]。指南推荐将食管胃十二指肠镜检查作为食管、胃底静脉曲张的诊断依据[5]，目前内镜下治疗的主要方法包括食管静脉曲张硬化剂注射（endoscopic injection sclerosis，EIS）和组织黏合剂等。内镜下EVL主要作用于食管静脉曲张，其方法是利用弹性胶圈结扎曲张静脉的根部，阻断局部血流使其缺血、坏死，以达到预防出血的目的。EVL操作比较方便，其主要缺点是套扎圈容易脱落，术后再出血率较高，往往需要多次进行EVL才可根除静脉曲张。

1.1 EIS

EIS是将硬化剂注射到静脉曲张腔内或靠近静脉曲张处，注射硬化剂会损伤内皮细胞，形成血栓导致静脉闭塞，达到预防再出血的目的[6]。硬化剂治疗的主要不良反应包括大出血、感染、异位栓塞等。而内镜下注射硬化剂可能发生穿孔、纵膈炎等并发症，可能会导致50%患者死亡[7]。据报道EIS比EVL有更高的治疗失败率和更多的并发症[8,9]，提示在二级预防中，套扎治疗比硬化剂治疗更加有效。

1.2 组织粘合剂

组织粘合剂注射主要是使静脉曲张中的血液凝固和血栓形成，达到止血及预防再出血的目的[10]。但有研究指出，其远期再出血率较高，且术后可能出现异位栓塞、感染等并发症[11]。研究表明，内镜下凝血酶注射可替代组织胶注射，是治疗胃底静脉曲张的安全有效的方法，可实现良好的止血效果，降低再出血率，可作为预防胃底静脉曲张再出血的有效方法之一[12]。

1.3 内镜下止血粉

最近，内镜下止血粉的应用被引入治疗消化道出血，其主要机制是止血粉在消化道内与水接触时形成一层机械屏障，而达到止血目的。目前指南建议内镜检查应在复苏后尽快进行，并且应在12-24h内进行，但这一目标往往不能实现，主要原因是缺乏控制静脉曲张出血丰富的内镜医师，然而内镜下止血粉应用，这种相对容易的内镜操作可能是未来研究的一大热点。

1.4 自膨式覆膜食管金属支架Self-expandable metallic stents(SEMSs)

三腔二囊管压迫止血可作为急性食管、胃底静脉曲张破裂出血，但再出血率高，可引起吸入性肺炎、气管阻塞、胃底粘膜压迫坏死等并发症，一般24h内需要拔除[5]。随着食管自膨式金属支架的出现，被认为是一种安全的替代三腔二囊管的方法。一项随机对照试验比较了气囊压迫和食管覆盖金属支架在控制难治性急性静脉曲张出血的疗效，发现食管自膨式金属支架有更高的止血率，6周生存率无显著差异，作者建议作为治疗难治性食管静脉曲张破裂出血的桥梁[13]。

1.5 超声内镜（eus）引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射栓塞治疗

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射是治疗胃静脉曲张的新方法，超声内镜可以提供清晰的血管结构图像，因此在检测胃静脉曲张上优于内镜。

2 介入治疗

2.1 TIPS

TIPS主要通过颈静脉在肝内静脉及门静脉之间放置支架，形成分流，以降低门静脉压力，可消除食管胃底静脉曲张程度、从而达到预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的目的。目前，TIPS主要用于肝功能Child-pugh C级、无外科手术指征的肝硬化食管胃底静脉曲张患者[5]。

2.2 球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术（balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，brtO）

采用球囊阻塞胃肾分流，逆行注入硬化剂闭塞胃底静脉曲张，适用于胃底静脉曲张破裂大出血。该方法虽增加了门静脉入肝血流，有助于改善肝功能，但同时又可加重食管静脉曲张，须权衡利弊，慎重选用。国外一项多中心研究指出，BRTO可预防有门静脉血栓形成的患者静脉曲张再出血，BRTO术后三月，有约三分之一的肝硬化患者门静脉血栓可能会改善[14]。

3 手术治疗

尽管目前药物、内镜下治疗对食管胃底静脉破裂出血的疗效较好，但仍不能代替外科手术。推荐外科手术主要用于食管、胃底静脉曲张破裂出血不宜行内镜治疗或TIPS治疗，以及内科治疗无效的肝功能Child-Pugh A、B级病人[15]。外科手术前通常需要行超声、CT血管成像或磁共振门静脉系统成像检查，以指导手术方式的选择[5]。目前国内的主要手术方式有断流术、分流术、联合手术、肝移植。断流术后静脉曲张消失率仅为50%，且术后再出血的概率高，可达到16.3%-29.6%[16]。分流术旨在将门静脉压力降低至恰好低于出血的阈值，从而有效地控制食管静脉破裂出血，又能保证门静脉入肝血流，以降低肝性脑病的发病率[17]。联合手术保留了分流术及断流术各自的优点，既能保证入肝血流，又能疏通门静脉系统的高压状态。然而，目前联合手术创伤大，手术难度高，不适宜肝功能差的患者。肝移植相当其他手术而言，即替代了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复正常，术后的再出血率远低于其他术式[18]，是治疗终末期肝肝硬化门脉高压的唯一方法。但目前我国肝源严重不足，且肝移植治疗费用高昂，在基层医院尚未开展。