抗癌止痛外用方中药外敷联合穴位按摩中医护理干预癌性疼痛的效果评价

张红粉，谢 薄

（1.南京中医药大学扬州附属医院肿瘤内科，江苏 扬州 225009；2.南京中医药大学扬州附属医院护理部，江苏 扬州 225009）

癌性疼痛（简称癌痛）是指由恶性肿瘤本身直接引起 以及治疗过程中所产生的疼痛，其中肿瘤自身直接引起的严重疼痛约占88%，疼痛原因包括肿瘤浸润骨组织，侵犯骨膜或骨骼，侵犯神经系统，侵犯或压迫神经根、神经干、神经丛或神经，侵犯内脏实质性或空腔性脏器，侵犯或堵塞脉管系统，肿瘤引起坏死、溃疡，炎症等[1-2]。恶性肿瘤诊断和治疗所引起的疼痛占11%，另外1%的癌痛则与非肿瘤病症的合并症有关。慢性疼痛往往使患者对所患疾病产生恐惧、忧虑、抑郁的不良情绪体验，心理痛苦的持续存在，在一定程度上又成为强烈的致痛因素，从而使癌痛加剧[3-4]。临床上对癌痛患者多采取三阶梯止痛治疗方案，通过对患者情况的全面评估来合理选择和制定三阶梯药物治疗计划[5]。多数癌痛患者经三阶梯治疗原则,疼痛缓解率更加提高；但是,临床上仍有癌痛患者除痛效果不满意,而不得不考虑其它控制癌痛的方法。本文将对我院肿瘤内科护理组近几年来将中药外敷及穴位按摩中医外治法应用于干预肿瘤患者癌痛的临床效果进行总结和评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京中医药大学扬州附属医院肿瘤内科2017年10月～2020年06月间恶性肿瘤伴中、重度癌性疼痛患者78例，按照癌性疼痛干预方式不同分为A、B、C组，每组26例。纳入标准：（1）患者均经病理确诊为恶性肿瘤；（2）纳入患者经疼痛评估（WHO推荐的NRS测评法）均为伴中度疼痛以上的癌性疼痛；（3）患者知情同意并自愿配合。排除标准：(1)合并慢性疼痛病史、药物滥用史、认知障碍病史或严重脑病患者；（2）对中药过敏及合并皮肤病、出血性疾患患者。A组男19例，女7例，年龄45～87岁，平均年龄（68.07±2.76）岁。中医临床诊断：胃癌病3例，肠癌病5例，肝癌病2例，食道癌病2例，癥积2例，肺癌病9例，癃闭3例，乳癌病1例；平均NRS评分（8.76±1.21）分。B组男19例，女7例，年龄40～87岁，平均年龄（71.8±2.82）岁。中医临床诊断：胃癌病1例，肠癌病4例，肝癌病3例，食道癌病4例，癥积2例，胆癌病2例，肾癌病4例，肺癌病3例，恶核2例，翻花疮1例。平均NRS评分（8.81±1.17）分。C组男15例，女11例，年龄39～87岁，平均年龄（71.9±2.47）岁。中医临床诊断：胃癌病5例，肠癌病9例，肝癌病2例，食道癌病3例，癥积2例，肺癌病5例。平均NRS评分（8.83±1.23）分。三组患者基线资料比较无明显差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 A组

全面评估患者癌痛情况并制定三阶梯方案控制癌痛，本研究纳入患者均为中度及以上癌痛，遵照三阶梯方案对中、重度癌痛患者选择口服阿片类镇痛药物如盐酸羟考酮缓释片，由萌蒂（中国）制药有限公司生产，国药准字号J20140125，规格10 mg/片。外用类药物还有芬太尼透皮贴剂，由西安杨森制药有限公司生产，国药准字号J20160062，规格4.2 mg/张，此外还有注射类药物，如盐酸吗啡注射液，由东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，国药准字号H21022436，规格1ml/支，含量10 mg。患者应用药物控制癌痛的的过程中，需要密切观察用药效果，及时处理药物不良反应。

1.2.2 B组

于A组三阶梯药物控制癌痛干预措施之外，增加使用院内制剂抗癌止痛外用方中药外敷这种干预方法。抗癌止痛外用方主要中药成分为大黄、枳实、桂枝、玄胡索、血竭等，是我院的院内制剂，由我院肿瘤诊疗中心张晓春主任经过多年临床经验不断积累精心研制，具有消癥散结止痛的功效。外敷部位常选择疼处，我们将中药末加凡士林调匀成糊状，敷于患处，敷药厚度约0.3cm，敷药范围超过患处1～2 cm，摊药厚薄均匀、大小适度，包扎松紧，中药敷药每日一次。

1.2.3 C组

在B组三阶梯药物止痛联合抗癌止痛外用方外敷基础上，本组患者增加了穴位按摩中医护理干预措施，通常头面五官的疼痛选择合谷穴、肚腹的疼痛选择足三里、妇科的疼痛选择三阴交、腰背部的疼痛选择委中、心胸胃的疼痛选择内关，我们在这些基础穴的基础上再根据病人情况辩证选穴。穴位按摩操作者操作前要修剪指甲，根据疼痛部位和性质灵活选择推法、揉法、磨法、擦法、抹法等按摩手法。操作时用力要均匀、柔和、有力、持久，禁用暴力。

1.3 观察指标

（1）记录三组患者（干预前）入院当天及干预4周的癌痛数字评分法（NRS）[6]评估结果，0分表示无痛，l～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～1O分为重度疼痛。（2）疼痛体验负性情绪采用国际通用的HAMD评分法[7]，评价患者因癌痛引起的抑郁情绪，共24项，计分＜8分表示无抑郁，计分＞20分为轻/中度抑郁，＞35分为严重抑郁。得分越高，说明癌痛对情绪影响越严重。（3）评价三组患者干预前和干预4周的癌症患者总体生存质量，测量方法采用癌症患者生命质量量表FACT中患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况四部分项目，每个项目25分，总分100分，各项目得分越高则表示患者生活质量越好[8]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预前，三组患者癌性疼痛程度分级、N R S、HAMD及FACT评分比较均无明显差异（P＞0.05）；干预4周，A组患者NRS及HAMD平均分明显高于其他两组（P＜0.05）；A组FACT各项目得分及总分均明显低于其他两组（P＜0.05）；C组NRS及HAMD平均分明显低于B组（P＜0.05）；C组FACT各项目得分及总分又明显高于B组（P＜0.05）。（见表1、表2和表3）。

3 讨 论

中医学认为，瘤毒日久会与热、痰、湿等胶结，阻塞经络而导致气滞血瘀。所以，通络解毒、行气活血、消肿散结等中药外敷可达抗癌止痛功效[9]。本研究抗癌止痛方中大黄为常用泻下药物，其味苦、性寒，入脾、胃、大肠经、肝经和心包经，具有攻下积滞、泻火凉血、活血化瘀、利胆退黄的功效。临床常用于胃肠积滞、大便燥结等症，可以单用。与枳实、厚朴等同用，可用于湿热壅盛、热积便秘、腹痛胀满、烦躁或神昏谵语[10]。桂枝味辛、性温，归心、肺、膀胱经，具有发汗解表、温经通阳、清热解毒、滋养筋脉、驱寒、镇痛消炎、利尿的功效[11]。玄胡索又为元胡，辛散、苦泻、温通，具有活血、散瘀、理气、止痛的功效，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，气畅血行，通则不痛[12]。血竭药性甘、咸、平，归肝经。功效有活血定痛，化瘀止血，敛疮生肌。临床多用于跌打损伤，瘀滞心腹疼痛[13]。

表1 三组患者干预前及干预4周的NRS和HAMD评分比较（±s）

表1 三组患者干预前及干预4周的NRS和HAMD评分比较（±s）

组别 n NRS评分 t P HAMD评分 t P干预前 干预4周 干预前 干预4周A组 26 8.76±1.21 7.44±1.62 3.5602 0.0008* 41.68±6.82 35.38±5.54 3.7111 0.0005*B组 26 8.81±1.17 5.86±1.58 7.0820 ＜0.001# 42.31±6.76 29.84±5.22 9.2973 ＜0.001#C组 26 8.83±1.23 4.52±1.34 3.2981 0.0018@ 41.15±6.58 22.32±4.54 5.5427 ＜0.001@

表2 干预前三组患者的FACT评分比较（±s）

表2 干预前三组患者的FACT评分比较（±s）

项目 A组（n=26） B组（n=26） C组（n=26） F P情感状况 15.68±1.72 15.61±1.75 15.54±1.71 0.2209 0.8261功能状况 16.13±2.44 15.84±2.37 15.58±2.32 0.6205 0.5377生理状况 15.28±2.32 15.88±2.74 15.65±2.68 -0.0968 0.9233社会/家庭状况 15.64±2.48 15.26±2.32 15.22±2.26 0.3569 0.7227总体生活质量 75.32±2.34 75.21±2.37 74.87±2.31 0.6135 0.5423

表3 干预4周后三组患者的FACT评分比较（±s）

表3 干预4周后三组患者的FACT评分比较（±s）

项目 A组（n=26） B组（n=26） C组（n=26） t P t P# t P情感状况 17.12±1.82 21.21±1.64 23.26±0.64 -8.5126 ＜0.001 -16.2281 ＜0.001 -5.9377 ＜0.001功能状况 17.06±2.38 20.62±1.72 23.68±0.72 -7.6382 ＜0.001 -18.8461 ＜0.001 -8.3679 ＜0.001生理状况 17.41±1.51 20.31±1.54 23.38±0.54 -6.8561 ＜0.001 -18.9824 ＜0.001 -9.5923 ＜0.001社会/家庭状况 17.52±2.15 20.41±2.43 23.45±0.43 -4.5418 ＜0.001 -13.7907 ＜0.001 -6.2814 ＜0.001总体生活质量 78.22±2.11 87.31±2.13 95.32±2.13 -15.459 ＜0.001 29.0822 ＜0.001 -13.558 ＜0.001

而中医经络学认为，通过穴位按摩可刺激人体之特定穴位，以激发经络之气而达到通经活络、驱邪扶正，从而调整人体机能而缓解患者疼痛的症状[14]。《灵枢·经脉》指出：“经脉者，所以决死生，除百病，调虚实，不可不通。”说明经络系统有运行气血、抗御病邪、调整虚实的作用[15]。本研究观察组在三阶梯止痛药物联合抗癌止痛外用方外用贴敷的基础上，联合合谷、足三里、内关等穴位按摩，合谷为手阳明大肠经之原穴，长于清泻阳明之郁热，疏解面齿之风邪，通调头面之经络，是治疗热病发热及头面五官各种疾患之要穴。《四总穴歌》[16]中将这一功效主治特点归纳为“面口合谷收。”合谷穴为大穴，通经活络、舒筋利节之力甚强，可治疗大肠经循经部位的疼痛、麻木、冰冷、发热、瘫痪等，按压合谷可缓解疼痛。足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，有调节机体免疫力、增强抗病能力、调理脾胃、补中益气等作用。《针灸真髓》[17]曰：“三里养先后天之气，灸三里可使元气不衰，故称长寿之灸。”常按之可保健防病，延年益寿，增强体力，解除疲劳，预防衰老。内关为常用特定穴，亦是全身强壮要穴之一，其穴络属于厥阴心包经，对心、胸、胃、神经性疾病均有效。能宁心安神、宣痹解郁、宽胸理气、宣肺平喘、缓急止痛、降逆止呕、调补阴阳气血、疏通经脉等[18]。

综上所述，肿瘤患者多因癌痛而多伴难治性痛苦症状，严重影响患者心理体验痛苦及总体生活质量。本研究实施基于三阶梯方案控制癌痛联合抗癌止痛外用方中医外敷及穴位按摩中医护理干预方法，可明显缓解肿瘤患者癌性疼痛，显著改善患者心理体验和整体生存质量，而且具有操作简单、无副作用、无额外费用、患者接受度高、治疗效果好等特点，值得临床推广应用。