犬同侧髌骨脱位髋关节脱臼的手术治疗

翟卫民

（上海瑞派津申优倍宠物医院 上海 200333）

犬髌骨脱位及髋关节脱臼，是犬临床上常见外科疾病之一，但是，同时出现在同一犬同一肢体上则是比较少见的。它的成功治疗，无疑具有重要的借鉴意义。

1 病例概况

比熊犬，母，1 岁，3.12kg，因左后肢跛行来医院就诊。饮食大小便正常，按时驱虫免疫，犬主人怀疑肌肉扭伤或者韧带拉伤。外观检查被毛光亮，精神活泼，对外界反应灵敏。触诊左后肢脚尖及髋关节，无痛感。髌骨韧带松弛，方向改变。髌骨外侧脱位，推髌骨入滑车沟，很容易脱出，脱出的瞬间，犬有抽搐反应，建议拍x 光片进一步检查。

x 光片检查发现：左后肢髌骨外侧脱位严重，左后肢髋关节前方脱位（图1）。

图1 术前x 光片

血液及生化检查无发现异常。

这两处都是需要手术治疗，无论做那个手术，术后仍然会有着力点的改变引起疼痛，脚不敢着地，无法检验手术恢复效果，同犬主沟通后决定两个部位同时手术。

2 手术过程

丙泊酚诱导麻醉，气管插管，气体麻醉，侧卧保定，患肢朝上剃毛，消毒。

2.1 髌骨移位手术

弯曲膝关节，把髌骨推向外侧，沿滑车内侧脊向上向下切开皮肤，上端止于髌骨上缘，下端止于胫骨粗隆水平线，剪开皮下筋膜，皮肤左右拉开，剪开关节囊，暴露整个关节[1]。沿内外滑车脊内沿及滑车沟下沿，做u 型切口，切口上端止于髌骨上缘。轻轻撬起滑车软骨，加深滑车沟至合适深度，轻轻压下滑车软骨。生理盐水及甲硝唑冲洗术部。髌骨复位，大幅度活动膝关节，观察髌骨运动情况，髌骨活动自如，不再脱出。用灭菌纱布清除积液及组织碎片，依次闭合关节囊，皮下筋膜，放置引流管，缝合皮肤。

2.2 股骨头切除术

以大转子为中点，沿股骨前沿弧形切开皮肤，切口下止点在股骨二分之一处，上止点向前延伸至背中线[2]。分离皮肤，沿股二头肌前沿，切开筋膜，向后拉开股二头肌，切开阔筋膜深叶，使阔筋膜游离，切口经过臀浅肌及阔筋膜张肌的肌间隔。向前拉开阔筋膜张肌，向后拉开股二头肌。手指触摸可接触到关节囊，钝性分离关节囊外结缔组织，在关节囊做一切口，并顺股骨方向切开，向外通过股骨颈，小转子上外侧肌起始点，切断部分臀深肌肌腱，显露股骨颈及股骨头。向外侧旋转股骨90°，使股骨头向正前方，用骨膜分离器，清理骨颈周围结缔组织，充分暴露股骨头及股骨颈[3]。用振动锯从股骨颈下方0.5cm 处，沿股骨向上，切下完整的股骨头及股骨颈，再用挫刀挫平断端尖锐棱角。复位后大幅度活动髋关节，无摩擦感，用生理盐水，甲硝唑先后冲洗术部，灭菌纱布清除积液和组织碎片，逐层缝合各级组织，放置引流管。

两个伤口均用纱布包扎。常规输液消炎7d。第3d 拆除引流管，第4d 开始康复训练。用牵引带辅助活动。第7d 拆除缝线，出院回家康复理疗。开始左腿走路只能点地，不能用力（图2）。三个月后回访，走路已经行走自如了（图3）。

3 讨论

3.1 犬髋关节问题

图2 术后一周

图3 术后3 个月

1 岁的小型犬，主要生活在室内，外力致使髋关节脱位的机会几乎没有。最主要的原因还是关节软骨发育出现了问题，既髋关节发育不良。犬髋骨关节发育不良症（Canine Hip Dysplasis，CHD），最主要就是遗传因素。CHD 的病因及发病机理至今尚不十分清楚。有人认为，CHD 是一种生物力学疾病（Biomechanical disease），是由于骨盆主要肌群与骨骼的快速生长不相一致，这种不平衡的力迫使髋关节撕开，继而刺激产生一系列的变化，最终表现为髋关节发育不良及退行性关节病。也有人认为是耻骨肌痉挛或缩短导致股骨头对髋臼缘一个向上的力，致使髋臼缘向上歪斜而产生。其次，一个最重要的是偏面补钙，电解质紊乱致使软骨发育出现异常。这种情况下，不大的作用外力比寻常的跳跃，扭转等更可能促使关节脱位。对于犬的CHD，任何药物都不能根治，唯一的解决途径就是手术。目前的外科治疗方法有：耻骨肌切断术、耻骨联合切除术、骨盆三刀切手术、股骨头切除关节成型术以及全髋关节置换术等。而股骨头切除关节成型术是技术最成熟，后遗症、并发症最少的技术，尤其对于小型犬[4]。

3.2 犬髌骨脱位

髌骨脱位很少独立发生，它常常伴随着后肢骨骼解剖结构的畸形，同样是生物力学问题，发生的基础是关节软骨，特别是滑车软骨发育异常，滑车沟过浅。内侧髌骨脱位产生的异常包括：髋内翻，股骨向外侧扭转，胫骨近端向内扭转，还会有滑车凹槽变浅、胫骨扭转和内侧股骨踝过度发育。外侧髌骨移位，骨的转动和扭转与内侧髌骨脱位方向相反[5]。

髌骨的脱位在医学上可以分为四类：

Ⅰ级脱位：髌骨能够脱位，正常运动过程中很少发生自发性脱位。体检过程中发生人工髌骨脱位，但压力解除后，髌骨立即复位。关节屈曲和伸展正常。

Ⅱ级脱位：股骨扭转轻微变形，髌骨在人工外力作用或屈曲膝关节时发生脱位。只有在反作用力和病犬反转胫骨时才能复位。

Ⅲ级脱位：髌骨大多数时间内侧脱位，只有在膝关节伸展时才能人工复位。人工复位后，随着膝关节的屈曲和伸展，又再度脱位。股四头肌群内侧移位。膝关节支持软组织异常，股骨和胫骨变形。Ⅳ级脱位：胫骨近端平台有80°～90°旋转。髌骨脱位不能人工复位。股骨滑车沟变浅或者消失，股四头肌群内侧移位。膝关节支持软骨异常，股骨和胫骨明显变形。

3.3 手术治疗

犬髌骨脱位最有效、也基本是唯一有效的治疗方法就是手术治疗，当然，越是早期介入治疗，恢复越快，越是晚期，特别是年龄偏大的犬，治疗越发复杂，恢复也越慢。比如Ⅳ级脱位，不仅仅需要加深关节滑车沟，还需要调整骨四头肌及髌骨韧带走向，这就需要移动胫骨粗隆的位置，胫骨变形的犬，还需要通过截骨来恢复胫骨正常走向。手术治疗的效果很短时间内（5d 左右）就可以看出来。同一侧肢体上同时出现这两种疾病，是同时做手术还是时间错开做手术？优缺点是显而易见的。该例患犬成功恢复证明同时做手术不仅仅减少了犬的麻醉时间，手术恢复时间，也同时减轻了犬主的精神及经济负担，无疑是非常成功的，具有重要的借鉴意义。