CT引导下经皮穿刺活检在老年周围型肺肿块及胸膜病变诊断中的应用

张云侠 杨澄清 胡娟 周燕 何花香 周淑娟 黄思敏

(武汉市肺科医院，湖北 武汉 430030)

肺肿块与胸膜病变主要通过CT、X线、支气管镜、活检等方式诊断〔1〕。周围型肺肿块位置特殊，病变邻近胸壁，影像学检查可获得满意图像，并结合患者主要症状表现等初步诊断〔2〕。CT检查是较为常见的肺肿块检查技术，可在一定程度上反映病灶周围血管情况及病灶内部血供情况，诊断价值较高。虽然影像学诊断对胸膜病变诊断具有重要作用，但仍有部分无法确定的胸膜病变，且最终诊断仍需病理学依据佐证〔3〕。纤维支气管镜诊断胸膜病变往往由于难以获得满意取材而影响诊断结果，在CT引导下经皮穿刺活检准确性高，已在周围型肺肿块及胸膜病变诊断中得到应用〔4〕。另外，周围型肺肿块经过CT、X线等检查不能明确诊断的，均可进行CT引导下经皮穿刺活检。但经皮穿刺活检可引起肺出血、气胸等并发症，其安全性仍有提升空间，尤其对于老年周围型肺肿块胸膜病变患者而言，安全性的保证为重要〔5〕。目前，临床已经有不少关于CT引导下经皮穿刺活检在周围型肺肿块及胸膜病变的研究，但对于该技术穿刺活检方式准确性与安全性讨论较少。本研究拟通过比较CT引导下经皮穿刺活检两种方式的诊断效能，以指导临床诊断准确性和安全性提升。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年8月至2020年3月武汉市肺科医院经CT检查确诊为周围型肺肿块且高度疑似胸膜病变的70例老年患者。其中男37例，女33例；年龄65～79岁，平均(72.53±3.46)岁；体重指数18.34～25.46 kg/m2，平均(22.43±0.74)kg/m2；病程1个月至3年，平均(1.12±0.45)年；临床症状：咳嗽52例，发热26例，胸闷15例，乏力13例，胸痛11例，咯血5例；病灶位置：左肺41例，右肺44例；病灶最大径1.47～9.34 cm，平均(3.24±0.97)cm。本研究经我院医学伦理委员会审核后通过，患者及其家属均知情且自愿签署同意书。纳入标准：①经X线、CT等检查确诊为周围型肺肿块；②X线见肿块/结节紧贴胸壁向内突出；③CT见肿块影/胸膜结节向肺野突出；④临床资料与影像学资料均完整。排除标准：①合并不可纠正的出血性疾病可能造成手术大出血；②合并心绞痛；③存在严重的心肺功能低下；④合并凝血功能障碍；⑤病灶临近心脏或大血管；⑥合并重要脏器严重衰竭。

1.2方法 分别对患者进行CT引导下针吸活检与切割活检。(1)进针：开始穿刺活检前，首先观察患者CT等影像学资料，拟定进针路线(应避开支气管、肺内大血管、肺大疱与肋骨、肩胛骨等骨性结构，对肋间血管与叶间裂也应尽量避开)并据此确定患者的检查体位。(2)活检：以体表导管栅条定位法，在双排螺旋CT(GE公司，Hispeed型)辅助下定位穿刺点，消毒，局麻，CT下进针；①针吸活检：使用活检针(八光公司，PRECISA Chiba)进行，进针至病灶内部，旋转提插3～5次，将针芯抽出，连接注射器(容量50 ml左右)，对病变组织进行持续负压抽吸，在2个注射器内抽吸可凝固血性组织；②切割活检：使用同轴活检枪(GALLINI 公司)，导引针进针至病灶边缘，将针芯抽出。活检枪内芯推进病灶，扣动扳机，预切割组织内推入活检枪外套针管，封闭切割槽(规格：10 mm)，将活检针拔出，取出组织条，反复进行取材(导引针位置不变)直至获取3条满意组织条。(3)标本处理：使用10%甲醛溶液进行固定，行病理检查。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验，绘制受试者工作特征(ROC)曲线得到曲线下面积(AUC)，检验针吸活检与切割活检对老年周围型肺肿块及胸膜病变诊断价值，AUC<0.50无价值，0.50～0.70诊断价值较低，0.71～0.90诊断价值中等，>0.90诊断价值高。

2 结 果

2.1手术病理结果 70例老年周围型肺肿块患者中，胸膜病变恶性49例，胸膜病变良性21例。

2.2穿刺活检诊断结果 以手术病理为“金标准”，针吸活检诊断真阳性37例、假阴性12例、假阳性5例、真阴性16例；切割活检诊断真阳性43例、假阴性7例、假阳性3例、真阴性21例。

2.3诊断效能 针吸活检、切割活检诊断灵敏度、准确度、特异度、阴性预测值、阳性预测值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 针吸活检、切割活检诊断效能对比〔%(n/n)〕

2.4针吸活检与切割活检诊断价值 将2.2中两种诊断方式作为检验变量，将良恶性病变作为状态变量，绘制ROC曲线得到各活检方法(针吸活检、切割活检)诊断老年周围型肺肿块胸膜病变的AUC为0.759、0.867，95%CI为0.632～0.885、0.765～0.969，有一定预测价值，且以切割活检效能更好。见图1。

图1 针吸活检与切割活检诊断老年周围型肺肿块胸膜病变的ROC曲线

3 讨 论

CT、X线等影像学检查是胸膜病变的重要检查手段，难以明确胸膜病变性质，若要明确诊断仍需通过病理组织活检获得病理学依据〔6〕。如何获得理想的病理组织一直是肿瘤学科尚待解决的难题，目前获取肺肿块病理组织的方式包括胸腔镜、外科手术、穿刺等〔7〕。其中，外科手术创伤性较大，而胸腔镜操作复杂，需建立人工气胸，创伤性也相对较高；故多以经皮穿刺活检为主〔8〕。但经皮穿刺活检也会引起一定的并发症，包括气胸、出血、栓塞、感染等〔9〕。因此，促进胸膜病变诊断的准确性与安全性提升较为重要。

CT引导下经皮穿刺活检是目前广泛用于获取肺肿块病理组织的常用方式，其穿刺活检的成功率与病理诊断的准确率均处于较高水平〔10〕。CT引导下经皮穿刺活检通过CT扫描定位后，引导穿刺路径穿刺至病灶靶区并进行抽吸或经切割操作得到病理组织，从而进行病理诊断〔11〕。其中，CT的引导较为重要，通过CT可进行定位与辅助选择穿刺的路径，明确穿刺层面与进针点角度、深度等，从而提高穿刺的成功率和安全性〔12〕。CT引导下经皮穿刺活检具有准确度高、安全性高的特点，目前已成为肺肿块和胸膜病变的重要诊断方式〔13〕。CT引导下经皮穿刺活检诊断的准确度与肺肿块的大小、位置及操作技术等具有密切联系〔14〕。周围型肺肿块位置较为特殊，位于胸膜、紧贴胸壁，易于进行经皮穿刺活检获取病理组织，其成功率较高，且操作较为简便，穿刺或切割操作不易对肺部、脏层胸膜造成损伤，加之CT引导可提升其准确率、安全性〔15〕。因此，周围型肺肿块及其胸膜病变适宜进行CT引导下经皮穿刺活检诊断。有研究报道，CT引导下经皮穿刺活检对无胸腔积液胸膜病变的检出成功率为100%，病理诊断准确率为95.1%，且该研究表明，CT引导下经皮穿刺活检虽引起一定的并发症，但发生率较低(6.5%)〔16〕。推测可能由于在CT的引导下提高了经皮穿刺活检的安全性，通过CT三维重建技术可得到肺肿块的图像定位，参考虚拟图像可提升活检准确度。本研究结果提示，CT引导下经皮穿刺活检中的针吸活检、切割活检均可有效诊断老年周围型肺肿块胸膜病变，但切割活检准确率可能更高，建议在实际中，若患者可耐受且接受，可联合进行两种手段活检，以提高准确率。Heerink等〔17〕研究报道，CT引导下经皮穿刺活检诊断成功率较高，与本研究结果相符。但需要注意的是，由于邻近正常肺组织，且周围型肺肿块病灶本身血供较为丰富，切割活检引起出血、感染等并发症风险更大，安全性仍需得到重视〔18〕。

综上，CT引导下经皮穿刺活检中针吸活检与切割活检两种方式均对老年周围型肺肿块患者胸膜病变良恶性诊断有一定价值，行手术治疗前可先通过此方式评估胸膜病变良恶性，以指导手术治疗，但针吸活检安全性较高，老年患者可考虑行此方式以保证安全性。