术前血清尿酸、脂联素水平对老年急性冠脉综合征患者PCI术中再灌注心律失常的影响

孟兆慧1，王忠张望强张英武翟志红黄辉

(1石河子大学，新疆 石河子 832008；2石河子大学医学院第一附属医院)

经皮冠状动脉介入(PCI)术是治疗急性冠脉综合征(ACS)的主要方式之一，能有效疏通闭塞血管，改善患者心肌灌注，但冠状动脉再通后，ACS患者有较大概率发生再灌注心律失常(RA)〔1〕。相关研究表明，RA会增加心肌梗死患者PCI术后再梗死的风险，甚至致死〔2〕。对于存在RA高危因素的ACS患者，可在PCI术前预防性应用负荷剂量的瑞舒伐他汀，以降低RA风险〔3〕。因此，术前明确ACS患者PCI术中RA影响因素，对临床干预具有指导意义。有报道指出，心肌梗死患者PCI术中RA的发生受到病变血管数、梗死部位等因素影响〔4〕。但病变血管数、梗死部位的预测价值较低，与之相比，血清指标能定量评估心肌梗死患者PCI术中RA的发生风险。尿酸、脂联素是常见的血清指标，研究发现，血清尿酸、脂联素水平可用于评估ACS患者的冠状动脉病变程度及预后〔5，6〕，推测二者对ACS患者PCI术中RA的发生也有一定影响，但该推测未被证实，相关研究较少。本研究旨在探讨患者血清尿酸、脂联素水平与PCI术中RA的关系。

1 资料与方法

1.1对象 回顾性分析2018年1月至2019年12月于石河子大学医学院第一附属医院接受治疗的老年ACS患者的临床资料，筛选出符合条件的612例作为研究对象。ACS诊断标准〔7〕：①ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的诊断：持续>30 min的剧烈胸痛；心电图示ST段弓背抬高；心肌肌钙蛋白T或I阳性；杂化肌酸激酶同工酶水平>2倍参考值上限。②非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的诊断：持续胸痛；心电图示一过性或新发ST段压低，或T波倒置、低平；心肌肌钙蛋白T或I阳性；杂化肌酸激酶同工酶水平>2倍参考值上限。③不稳定型心绞痛(UA)的诊断：胸痛；心电图示ST段压低或T波倒置、低平；心肌肌钙蛋白T或I阴性；杂化肌酸激酶同工酶水平可升高但≤2倍参考值上限。纳入条件：①符合ACS诊断标准；②首次接受PCI治疗，PCI术中根据心律失常诊断标准〔8〕明确是否发生RA；③年龄≥60周岁；④临床资料、实验室资料与影像学资料完整。排除条件：①陈旧性心肌梗死；②合并感染性或炎症性疾病；③合并恶性肿瘤；④PCI术前有心律失常发作史；⑤合并心肌炎、心脏瓣膜病等心脏疾病；⑥合并肝肾等重要器官功能障碍。依据PCI术中是否发生RA分为RA组(n=460)与无RA组(n=152)。RA组男261例，女199例；年龄60～80岁，平均(70.13±2.19)岁；血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平1.6～8.0 mg/L，平均(4.66±1.04)mg/L；血清同型半胱氨酸(Hcy)水平8.2～28.0 μmol/L，平均(18.02±2.25)μmol/L；ACS类型：STEMI 190例，NSTEMI 107例，UA 163例；合并基础疾病：高血压240例，糖尿病212例，高脂血症110例。无RA组男86例，女66例；年龄60～80岁，平均(69.96±2.10)岁；血清CRP水平1.5～8.1 mg/L，平均(4.72±1.07)mg/L；血清Hcy水平8.0～27.6 μmol/L，平均(17.92±2.22)μmol/L；ACS类型：STEMI 63例，NSTEMI 35例，UA 54例；合并基础疾病：高血压80例，糖尿病63例，高脂血症36例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 (1)尿酸、脂联素检测方法：PCI术前采集患者空腹静脉血3 ml，3 000 r/min离心处理，取血清保存于干燥管中，采用比色法检测患者血清尿酸水平，试剂盒由上海钰博生物科技有限公司提供；采用酶联免疫吸附试验检测患者血清脂联素水平，试剂盒由上海古朵生物科技有限公司提供。(2)PCI术方法：PCI术前患者口服适量阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)与氯吡格雷(Sanofi Clir SNC，国药准字J20180029)。为患者静注肝素钠(江苏万邦生化医药，国药准字H32020612)2 500 U，而后以Seldinger技术做桡动脉穿刺，置入动脉鞘，根据冠脉造影结果明确病变位置。追加肝素钠100 U/kg，应用药物洗脱支架进行介入治疗，术中每隔1 h追加肝素钠100 U。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验、Pearson直线相关性分析及二元Logistic回归分析；绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估ACS患者血清尿酸、脂联素水平对PCI术中RA的预测价值。

2 结 果

2.1两组血清尿酸、脂联素水平对比 PCI术前，RA组血清尿酸水平〔(422.26±12.53)μmol/L〕高于无RA组〔(398.78±10.67)μmol/L〕，脂联素水平〔(2.42±0.70)mg/L〕低于无RA组〔(6.85±1.58)mg/L〕，差异有统计学意义(t=20.748、47.670，均P=0.000)。

2.2Pearson直线相关性分析 ACS患者血清尿酸水平与脂联素水平呈负相关(r=-0.851，P<0.001)。见图1。

图1 ACS患者血清尿酸、脂联素水平关系的散点图

2.3二元Logistic回归分析 以ACS患者PCI术中RA是否发生为因变量，发生RA赋值为“1”，未发生赋值为“2”，以ACS患者血清尿酸、脂联素水平为自变量。二元Logistic回归分析结果显示，ACS患者血清尿酸、脂联素水平是PCI术中RA的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表1。

表1 ACS患者血清尿酸水平与PCI术中RA间关系的二元Logistic回归分析结果

2.4ROC曲线分析 以ACS患者PCI术中发生RA为状态变量，以ACS患者术前血清尿酸水平为检验变量，绘制ROC曲线得到ACS患者血清尿酸、脂联素水平预测PCI术中RA的曲线下面积(AUC)=0.849(95%CI：0.787～0.911)、0.841(95%CI：0.780～0.903)。术前尿酸水平取最佳阈值为412.145 μmol/L时，预测RA发生的灵敏度与特异度同时达最高，分别为0.843、0.914，约登指数=0.757，真实性较高，见图2；术前脂联素水平取最佳阈值为2.865 mg/L时，预测RA发生灵敏度与特异度同时达最高，分别为0.860、0.890，约登指数=0.750，真实性较高。见图3。

图2 ACS患者血清尿酸水平预测PCI术中RA的ROC曲线

图3 ACS患者血清脂联素水平预测PCI术中RA的ROC曲线

3 讨 论

RA是ACS患者PCI术中常见并发症，是由心肌再灌注损伤引发，PCI术中再通病变冠脉血管时，心肌损伤因受能量代谢障碍、钙离子超载、炎症反应、氧自由基形成等因素影响，不仅未能得到改善反之愈发严重，进而诱发心律失常〔9〕。RA的发生说明ACS患者心肌进一步受损，预示患者预后不佳。因此，PCI术前需对RA高风险患者进行预防性治疗，以降低RA发生率，保障患者良好预后。

目前，临床尚缺少能评估ACS患者PCI术中RA风险的血清指标。尿酸是一类常见血清指标，是嘌呤最终代谢产物，其水平与STEMI患者的心肌再灌注损伤关系密切〔10〕。脂联素是由人体脂肪细胞释放的生物活性多肽，会参与STEMI的病理进程与影响疾病转归〔11〕。STEMI是ACS的常见类型，结合尿酸、脂联素与STEMI的关系，推测ACS患者的尿酸、脂联素水平可能与PCI术中RA有一定联系。本研究结果提示ACS患者血清尿酸水平增高可能是诱导PCI术中RA发生的重要原因，其机制可能在于：冠状动脉再灌注成功是PCI术的关键，而再灌注成功与否又与冠状动脉微血管系统的血流调节作用相关，血流调节依赖的血管舒缩作用与血管内皮细胞释放的一氧化氮直接相关，而尿酸又是抑制一氧化氮生成与释放的主要因子，同时还能诱导内皮功能障碍的发生，其外周水平表达的增加导致一氧化氮分泌抑制，继而影响血管舒缩，进一步影响冠状动脉再灌注，导致再灌注损伤发生，故增加心律失常风险〔12，13〕；尿酸过表达是黄嘌呤氧化酶催化黄嘌呤氧化诱发高尿酸血症的结果，故血清尿酸水平过高提示黄嘌呤氧化酶的过表达，冠状动脉再灌注后，黄嘌呤氧化酶在血管内介导氧自由基的形成，大量氧自由基损伤心肌组织，进而增加心律失常风险〔14，15〕；此外，动物机体内的脂联素能抑制冠脉粥样硬化与血管内膜增生，脂联素水平与冠状动脉狭窄程度呈负相关，故脂联素水平低提示ACS患者的冠状动脉狭窄严重，会导致药物洗脱支架疏通粥样硬化斑块时可诱导剧烈的炎症反应，进而加重心肌损伤，提升RA风险〔16，17〕；脂联素能保护人体血管内皮功能，ACS患者的脂联素水平下降，则血管内皮功能损伤会加重，进而影响冠状动脉的血流再灌注〔18〕。本研究结果显示尿酸、脂联素是ACS患者PCI术中RA的有效预测指标。可见PCI术前可根据ACS患者血清尿酸、脂联素水平评估术中RA的风险，为术前的预防性治疗提供依据。但本研究属于回顾性分析，样本的选取受限，结果存在一定偏差，故ACS患者血清尿酸、脂联素水平与PCI术中RA的关系，仍需在未来展开大样本的前瞻性研究加以验证。

综上，老年ACS患者PCI术中RA的发生风险与术前患者血清尿酸水平呈正相关，与脂联素水平呈负性相关，且术前尿酸、脂联素水平对PCI术中RA的发生有一定预测价值，未来可考虑PCI术前检测患者血清尿酸、脂联素水平以评估其术中RA风险。