中国失智老人长期照护服务体系发展的SWOT分析

董晓欣

(宁波卫生职业技术学院，浙江 宁波 315100)

失智症被称为当前全球的流行病之一〔1〕。据估计，2018年我国失智老人数已达1 200万余人，约占老年人口的5%〔2〕。随着我国老龄化程度的不断加深，失智老人数仍在快速增加。失智老人照护问题已成为我国老龄化进程中最难解决的问题之一，根据国际经验，建立和完善失智老人长期照护服务体系是妥善解决失智老人照护问题的关键路径。然而我国长期照护服务体系尚处于起步阶段，失智老人长期照护面临诸多问题和挑战。系统掌握我国失智老人长期照护体系发展的内部优势和劣势、外部机会和挑战，是推动失智老人长期照护服务体系健康发展的重要课题。SWOT战略分析法是基于内外部环境和条件进行的态势分析，其中S代表优势(strengths)、W代表劣势(weaknesses)，O代表机会(opportunities)、T代表威胁(threats)，然后采用系统分析的思想，将各种因素相互匹配进行分析，得出策略和结论。本研究借助SWOT战略分析法对我国失智老人长期照护服务体系发展情况进行系统分析，为如何发挥优势、抓住机遇、克服劣势和迎接挑战，更好地促进长期照护体系发展提供参考。

1 我国失智老人长期照护服务体系发展的优势、劣势、机遇和挑战分析

根据世界卫生组织的定义〔3〕，长期照护服务是指非正式照护者和专业人员为缺乏自理能力的人开展的活动体系，根据个人的优先选择保持尽可能高的生活质量。长期照护服务具有专业性、持续性和整合性的特点。

1.1内部优势分析

1.1.1S1:提供完整、持续的照护服务 近年来，我国养老服务业快速发展，已基本建成“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系。但是对于失智老人来说，无论是居家照护，或是社区照护和机构照护，相互之间存在割裂现象，照护功能不连续。根据世界卫生组织失智老人照护计划模型〔2〕，失智症初期一般采取居家照护，中期需要社区提供协助，晚期可能需要住院治疗，是一个长期照护的过程。因此，长期照护服务体系的建立和发展可充分整合居家、社区和机构照护功能，为失智老人提供完整、持续的照护服务。

1.1.2S2：提高资源利用效率 关于失智老人的照护支持，国内很多城市的民政、卫生、残联、红十字会等相关部门均有一定投入，但由于各部门之间、老人与政府之间信息不对称，导致有些失智老人重复受益，有些老人尚未获得基本支持，影响了政策效益的最大化发挥。长期照护服务体系的建立可把非正式照护资源和正式照护资源有效整合起来，根据失智老人的需求提供相应支持和服务，提高资源利用效率。

1.1.3S3：缓解照护者负担 失智症对周围人的影响往往大于老人自身。已有研究显示〔4～6〕，失智老人家庭照护者要承受严重的生理、心理和社交负担。主要照护者平均每天需要照护失智老人10余个小时，90%以上的照护者反映精力不够用。另外由于目前照护者普遍缺乏照护知识和技能，难以应对失智老人特殊的行为和症状，照护者心理疾病发生率高达40%～75%〔4〕。长期照护服务体系的建立，将失智老人照护问题转化为社会问题，社会化的专业照护机构和人员一方面直接为失智老人提供照护，另一方面为照护者提供支持、培训，可有效缓解照护者负担。

1.1.4S4：提高照护服务的可及性和公平性 关于失智老人的照护，多数地区仍采取“补供方”的形式，对需方补贴不足〔7〕。对于机构照护来说，虽然养老机构享受了政府补贴，但由于失智老人照护难度相对较大，养老机构的服务价格仍远高于当地平均退休收入水平；而关于社区-居家照护，国内有些城市根据照护等级进行服务补贴，但这些补贴难以支撑低收入失智老人家庭购买“商品化”的服务项目。可见，失智老人照护服务可及性较差，严重影响了服务的公平性。通过发展长期照护服务体系，采用统一的评估标准，对失智老人服务需求进行评估，由政府主导，合理分配资源，可有效提高长期照护资源的可及性，极大促进服务的公平性。

1.2劣势分析

1.2.1W1：专业照护机构发展未成体系 我国针对失智老人的专业照护机构主要包括养老机构、医疗机构、老年护理院和康复机构等，虽然近年来这些机构在失智老人照护能力方面已有大幅度提升，但是总体来说，这些机构与失智老人照护要求仍有较大差距：一方面机构总体数量不足、分布不均衡、功能单一，较多机构仍以生活照料或医疗护理服务为主，精神慰藉、康复服务等开展较少；另一方面，较多机构设施设备、人员配置等尚达不到标准。这些机构更难以为失智老人居家和社区照护提供支撑。

1.2.2W2：专业照护人才缺乏 失智老人照护难度高，其发生走失、误服、跌倒等的风险要远高于一般老人〔8〕，另外激越行为是最难应对的问题之一。这些决定了失智老人照护具有较强的专业性。德国、日本、美国等发达国家已形成较为完善的长期照护人力资源培训和考核机制〔9〕，例如：德国的护理福利士和日本的介护福利员均要通过国家资格考试才具备从业资格，这与我国以下岗职工和农村外来务工人员为主的照护市场形成鲜明对比。此外，一些发达国家特别重视长期照护人才的培养，专门开设老年护理教育课程、继续教育课程等。然而，我国多数地区护理员几乎没有接受任何专业培训，基本是边干边学，难以承担失智老人照护的任务。

1.2.3W3：长期照护服务需求评估标准尚未确立 对失智老人长期照护服务需求进行统一评估，是合理配置资源，为其提供标准化服务的基础条件。目前，国家层面尚未出台关于失智老人长期照护需求评估的指导意见。国内已有城市探索开展老人长期照护需求评估，例如：上海市印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》〔10〕，青岛市发布《长期照护需求等级评估实施办法》〔11〕，其中均包含对老人精神状态及生活能力的评估，但尚缺乏对老人失智状态及其需求的确切评估。

1.2.4W4：长期照护服务递送机制尚未建立 世界卫生组织指出〔2〕：失智老人的照护管理应贯穿从诊断到临终关怀的整个过程中，并且需要各服务主体有效合作以无缝对接服务需求。目前我国尚未形成失智老人居家照护-社区照护-机构照护之间的正常流动和转介机制。不同层次或服务主体提供的照护服务呈“片段化”，影响了持续照护服务体系的建立。

1.3机遇分析

1.3.1O1：良好的政策支持环境 失智老人长期照护应属于基本公共服务领域，制度保障是其持续发展的重要基础〔12〕。近年来，我国高度重视养老服务体系的规划和建设，为失智老人长期照护服务体系发展奠定良好基础。此外，《健康中国2030规划纲要》〔13〕明确提出要加强失智症的有效干预，《全国精神卫生工作规划(2015——2020年)》〔14〕提出要将失智症等常见精神障碍作为工作重点。可见，国家层面已开始关注失智老人的照护问题，为失智老人长期照护服务模式的探索、体系的发展营造了良好的政策支持环境。

1.3.2O2：潜在的养老服务需求尚未有效释放 据民政部下属的中民社会救助研究院发布的《中国老年人走失状况研究报告》〔15〕，我国每年有50万老人走失，其中70%以上走失老人出现记忆障碍，确诊为失智的老人仅占25%，多数家庭并没有带老人到医院检查。可见，我国失智老人发现率仍非常低，这一方面是因为照护者对失智症认知度偏低，另一方面是因为失智症伴随强烈的“病耻感”，这些是失智老人就诊和寻求照护支持的主要障碍。失智老人长期照护服务体系的建立，可搭建家庭照护者与其他照护主体沟通的平台，提高失智症社会认知度、缓解“病耻感”，充分释放失智老人照护服务需求。

1.3.3O3：国外较为成熟的长期照护模式可供借鉴 我国养老服务体系建设起步较晚，有些先行地区也处于为失智老人提供长期照护的探索阶段，例如：上海的“失智老人照护体系建设”、宁波的“失智老人关爱项目”等，这些项目尚未被推广应用。国际上一些发达国家开展失智老人照护干预探索较早，已形成一些可供借鉴的成熟模式，例如：德国建立多种形式的区域失智老人照护网络(DCN)，提供评估、干预及资源协调等服务。据调查〔16〕，加入这些DCN的失智老人均具有较高的生活质量和生活能力。美国、荷兰、澳大利亚等国家注重开展失智老人友好社区(DFC)建设，为失智老人营造良好的社会环境。

1.4挑战分析

1.4.1T1：管理条块式分割 失智老人长期照护体系的建立涉及一系列政策体系，目前我国长期照护服务分属民政、卫生、老龄委、人社和残联等多个部门，各部门管理口径和标准不尽相同，导致资源零散难以统筹、供需难以对接、服务成本高等一系列问题，严重影响失智老人长期照护服务体系的有效运转。虽然目前国家大力推进医养结合服务模式，但仍然存在一些体制性、机制性障碍。国际阿尔茨海默病协会在发表的《京都宣言》〔17〕中呼吁各国充分整合相关资源，从国家政策和立法、失智治疗、社区保健、照护者培训和教育等方面采取行动，为失智老人提供优质服务。如何充分发挥政府各部门和社会的协同作用，使各方主体充分联动，建立分工明确、条理清晰的失智老人长期照护体系是亟待解决的重要问题。

1.4.2T2：长期照护保障制度尚未有效建立 失智老人带病生存期平均为8年〔18〕，照护难度大、照护成本高。失智症已成为欧美国家65岁以上人口花费最高的疾病，例如：美国2017年失智老人长期照护社会经济负担已达1.83万亿元人民币(2 590亿美元)〔19〕。据估计，我国2010年失智症经济影响已达约3 337亿元人民币(472亿美元)，预计2030年将增加至8 074亿元人民币(1 142亿美元)〔20〕。我国平均每个失智老人家庭每年需承担1.1万元的药物支出和1.5万～2.4万的特殊照护支出，家庭经济负担严重。建立长期照护保障制度是缓解失智老人照护负担的关键着力点。国际上，长期照护保障制度主要包括以税收为基础的单一普惠型制度、以社会保险为基础的单一普惠型制度和补缺型安全网模式等〔21〕，例如：德国和日本采用社会保险的模式，美国和英国采取基本安全网的筹资模式。我国于2016年起在15个城市试点长期护理保险制度，其保障范围基本为失能老人，目前仅有青岛市、成都市探索将重度失智老人纳入保障范围，然而轻中度的失智老人，尚未得到长期护理保险的保障，这给失智老人长期照护服务体系的持续发展带来严峻挑战。

1.4.3T3：服务监管机制缺失 关于失智老人长期照护服务质量，我国尚未形成统一的评估标准体系或监管机制。国内有研究显示〔22〕，53.2%的养老机构失智老人照顾者存在虐待倾向，并且养老机构失智老人精神行为症状更为严重。美国建立了严格的长期照护服务标准、资格认证机制和监管制度，并成立专门的服务质量检查信息机构，如果服务质量存在问题，将直接影响保险的纳入和报销。英国为了解决长期照护服务质量问题，由政府出资成立护理监察委员会等机构。为保障失智老人长期照护服务质量，可参考发达国家先进经验，建立健全失智老人长期照护服务准入标准、评估标准等监管机制。

2 推动失智老人长期照护服务体系发展的组合策略分析

根据SWOT战略分析法，提出以下四种发展策略：

2.1SO策略 落实国家政策，提高资源利用效率，为失智老人提供完整、持续的长期照护服务。有条件的地区可考虑发展失智症友好社区，提高失智症社会认知度，逐步消除“病耻感”，为失智老人照护营造良好的社会支持环境。发挥政府主导作用，整合区域居家、社区和机构照护功能，统筹非正式照护资源和正式照护资源，探索多种形式的失智老人照护网络，为失智老人提供集生活照料、非药物治疗、护理、康复、健康管理、精神慰藉等为一体的照护服务。

2.2WO策略 培育专业照护机构和人员，提升照护能力。专业照护机构和人员是长期照护服务体系发展的重要支撑。根据失智老人服务需求，突出技术特色和服务特色，发展形式多样的专业照护机构，例如：日间照护机构、护理机构、康复机构等。加大专业人员培养力度，建立健全失智老人长期照护人力资源培训和考核机制。重视在职人员的在职培训和继续教育，把失智症照护知识、技能培训列为上岗培训的主要内容之一，大力开发失智症相关继续教育课程，逐步提高在职人员失智老人照护能力。通过入职补贴等多种形式，完善激励机制，提高长期照护职业吸引力。

完善服务需求评估制度和转介机制，保障服务标准化。 开发失智老人长期照护需求评估标准，根据区域资源情况，为失智老人提供差异化服务。加强各服务体系有效合作，探索建立失智老人在居家照护-社区照护-机构照护之间的正常流动和转介机制，以无缝对接不同阶段失智老人的照护需求。

2.3ST策略 构建政府主导的多部门联动机制，打造长期照护服务管理平台。我国尚缺乏长期照护服务专门管理机构，需要政府发挥主导作用，通过相关政策引导、吸引带动各部门、服务主体积极参与合作。一方面完成管理的整合，完善顶层设计，制定统一的失智老人长期照护管理方案，明确各部门职责，建立联动机制；另一方面要完成服务的整合，探索建立失智老人长期照护服务管理平台，通过大数据和信息化手段，整合区域服务资源，建立跨学科服务团队，履行不同职责，对接失智老人差异化服务需求。

建立完善长期照护服务保障制度，提高服务的可及性和公平性。国内虽有一些针对失智老人长期照护机构，但这些机构收费高，覆盖面窄，仅适用于中高收入群体。失智老人是老人中的弱势群体，探索将失智老人(包括轻中重度)纳入长期护理保险保障范围，以提高长期照护服务的可及性和公平性。

2.4WT策略 建立健全长期照护服务监管机制，保障服务质量。服务标准体系或监管机制的缺失是影响长期照护主体保持核心竞争力的关键因素之一。失智老人长期照护服务属于专业化服务范畴，只有符合资质的机构才能为其提供服务，并获取政府补贴或纳入保险定点。因此，失智老人长期照护服务准入标准、评估标准和监管机制亟待确立。

综上，本研究借助SWOT战略分析法深入探讨了失智老人长期照护服务体系发展的优势、劣势、机遇和挑战，明确了失智老人长期照护服务体系建立和发展需坚持政府主导、发挥多部门联动作用，大力培育专业化照护机构和人员，建立健全长期照护服务需求评估制度、保障制度和监管机制，通过长期照护服务管理平台，整合各方资源，为失智老人提供贯穿诊断到临终关怀的长期照护服务。