多种养老模式和服务技术现状与思考

黄河银 张蓝之 张勤修 李慧珍 唐迷 曾珍

(1成都中医药大学，四川 成都 610072；2四川省中西医结合医院；3成都中医药大学附属医院)

据中国老龄办的统计，截至2017年12月，中国60岁以上人口达2.4亿，占中国总人口的7.3%〔1〕，占全球60岁以上人口的25%，即全球每4个老人就有1个是中国人〔2〕。我国老龄化的进程之快，老年人的绝对值之大，目前已是世界之首。

面对老龄化社会的到来，养老服务的最终发力点应该落脚在医养结合之中〔3〕。在2018年香港艾力彼医院管理研究中心发布的医养结合机构排名表〔4〕中，四川省中西医结合医院位居四川第一。该院秉承“中西医结合在全生命周期”的应用理念，全面打造了集健康教育、养生照护、康复医疗、急诊急救、临终关怀“五位一体”的医养结合示范区，将养老工程的本质属性定位于养老服务的综合性。

随着人们对健康生活的意识不断增强，对养老服务的需求不断上升，养老应该以产业化打造为主，政府性投入为辅〔5，6〕。因为老龄化社会的出现已经自然催生了一种银发产业，其中涉及法制保障、社区升级、物业拓展、医养单位的试点和推广、互联网+、旅游服务、通用住宅等各方面的内容〔7〕。

本文从以下三个方面对国内外的多种养老模式和服务技术作一阐述：第一，根据美世咨询公司在英国《每日电讯报》上发布的《2014年全球养老保障体系最好的十个国家》〔8〕，一一剖析各个国家的养老特点。第二，对各美国和日本的养老模式作一对比学习。全面总结各国家的养老特色，梳理中国目前的养老现状，提出建设性意见。

1 剖析全球养老服务最好的十个国家的养老特点

1.1丹麦

1.1.1免费医疗〔9〕丹麦实行全民免费医疗制度，其养老保障具有全时、全面、高效的特点。全时：以社区为单位，为老人提供24 h的医疗护理和家庭服务。全面：一是以社区为平台为老人提供保健服务，要求各种专业治疗师对老年病人进行功能训练、康复护理、疗效评价；二是多元化开展各种文体活动，鼓励老年人通过社交来防治心理问题。高效：体现在三级诊疗制度，初级保障是基层的保健医生，二级保障是专业的医疗服务，三级保障是私人医疗，但费用由个人承担。

1.1.2原宅养老〔9〕丹麦提出了为老年人建立“原宅养老”居所的三原则：一是居住方式要体现原宅的连续性，二是居住细节要尊重老人的自主性，三是居住过程要体现老人的自立性。法律规定老年人的住房标准：每一套公寓都是独立的且隐私性好，设有起居室、书房、卧室。在厨房和厕所安装扶手，在卧室安装急救门铃，有24 h报警装置等。

1.2澳大利亚

1.2.1全程管控〔10〕政府成立了老年护理评估组，对老人进行身心评估，帮助老人和护理者决定哪种类型的养老更符合。护理人员根据老人的喜好来装饰房间，注重营造家的氛围。养老院每天安排不同的文体活动，每周有理发师、牧师、乐队来服务。卫生老年部给予监督管理，接受各种投诉。老年护理评估公司每年至少进行一次突击评审：检查各种护理文件、家属的满意度、老人的身心状态等。如未达标，必须限期整顿或关闭。

1.2.2优质护理〔10〕老年护理是专业护理的主要组成部分。注册护士必须注册，护理员必须持有Ⅲ级以上的老年护理证。老人一般都有自己的私人医生，医生每周来养老院1次。护理员主要负责老人的生活护理，登记护士主要协助注册护士发药和更换敷料。对没有语言能力的老人，护士像对正常人一样打招呼，经常表扬和鼓励老人。发现语言行为异常的老人，护理员会及时向值班护士报告并记录。

1.3荷兰

1.3.1日托中心〔11〕荷兰以快乐养老和广泛参与为服务理念，注重平衡老人的运动和营养，训练老人的自理能力，增加社交活动，而不是让老人长期卧床让人伺候。居家护理主要是每天上门服务0.5～2.5 h，服务内容有家政服务、辅助医疗、日常护理。日托中心最受欢迎：引导老人自理生活，进行若干激活训练，老人白天在日托中心活动和吃饭，晚上回家睡觉。日托中心的主要对象是有一定活动能力的智障老人。

1.3.2生命公寓〔11〕为还能自理的中产阶级老人打造，采用无障碍设计，配有监控和警报系统，并和医院、护理机构紧密联系。特点：一是把养老机构变成社交中心，对全社会开放。二是对疾病重在预防和康复，医生的主要任务不是治病而是防病。三是对失智老人进行引导和激活，帮助他们重建学习能力，实现部分自理。四是极其注重专业人员的配备，比如老年医生、康复/激活训练师、营养师等。

1.3.3道具村庄〔11〕荷兰还为患有阿尔茨海默病的老人专门开设了一个特殊的养老院，叫道具村庄。村庄设有邮局、剧院、广场、超市，只有1个入口和1个出口，全部24 h监控，所有老人的消费都不用付钱。除了患者之外，其他人都是护理或医疗人员，但他们身穿各种制服或便服，以各种身份出现在村里。老人的数量有限制，除非老人过世，否则不会有空位。

1.4芬兰

1.4.1全能家政〔12〕大多数芬兰老人都喜欢居家养老，所以政府打造了全能的家政福利。一是清洁卫生：家政人员每月进屋打扫一至两次清洁，每天帮助行动不便的老人早晚洗漱、淋浴、剪指甲、换尿不湿、穿脱衣服等。二是民政服务：可以代办邮局、银行等相关事宜，图书馆提供上门服务。三是住宅维修：福利部门会对老人的住房进行基本维修，取消门坎，加宽门框，拆掉浴盆，改成淋浴，在马桶旁安装扶手，添置轮椅或助步车等。老人只需支付一定比例的费用。

1.4.2老人公寓〔12〕不以赢利为目的，集居住、娱乐、饮食、健身、保健为一体。分为自理公寓和护理公寓两种，75岁以上生活不能自理的老人会住进护理公寓，制定个人护理计划。老人手腕上通常都戴着一只特殊的安全表，如果老人感到不适或不慎摔倒，只需按一下安全表上的红色按钮，监控中心就会立即派救护车赶来。

1.5瑞士

1.5.1三大支柱〔13〕瑞士建立了“国家-企业-个人”三种医保缴纳制度，其中前两种是强制保险。第一支柱：基本养老保险。为了保证退休后的基本生存条件，所有在瑞士居住的居民都要参加。第二支柱：企业职工养老保险。如果投保人死亡，子女不能继承，资本收归基金会。第三支柱：商业保险，其中自由保险无税收优惠，支取不受限制。受约束性保险对从业者开放，有税收优惠，但只能在退休前五年支取。

1.5.2日间照料〔13〕瑞士充分鼓励老人居家养老，直接将照料经费发到老人手中。早上九点，瑞士的日间照料机构用班车将老人接到养老院，下午四点再送回家。老人院设有办公室、娱乐室、公共餐厅、花园等。老人按照身体状况分为8个等级，每周都有护士上门体检。

1.6瑞典 三级保险〔14〕。瑞典是世界上养老保险最慷慨的国家。其保险制度含三种类型：一是收入关联养老金，二是国民年金，三是职业年金。三种保险分别给予三种配套管理〔14〕。一是健全管理体制，提高养老金的运营效益。瑞典成立了国家养老金管理局，以让个人账户的积累资金稳妥进入市场经营，充分保障养老金的保值和增值。二是加强顶层设计，政府多次出台并修订养老金法案，动态保证养老保险制度的运行。三是拓展社会服务，建立了周密的社区家政服务网，旨在尽可能突出“家中养老”的理念。国家卫生部还长期聘用有能力、有经验、有爱心的社工人员来帮忙。

1.7加拿大

1.7.1两种层次〔15〕加拿大养老保险的特点是多层次、广覆盖、高水平、可选择：一是财政全负担的老年保障金和收入保障补贴，二是由雇主与雇员共同缴费的强制性养老金计划。加拿大制定了完善的法律法规来保障这三种层次的保险制度，尤其是后面两种层次，都采取了市场化的基金运作方式，具有接续方便、监管到位、投资决策独立、投资收益较高、投资组合高度国际化和多元化等特点。

1.7.2机构发达〔15〕2000年以后，政府不再设立新的公立养老机构，转而鼓励社会力量去举办：一是加拿大最大的民间组织联盟 “联合之路”在社区层面通过募集慈善资金，向居家老年人提供照料服务，满足了居家养老的需求。二是Donmills养老院在五星级酒店的基础上，额外提供每周购物、选餐计划、宠物照料、健身理疗、24 h紧急呼叫等服务。尤其是包括临终关怀在内的专业性医疗服务，充分凸显了医养结合的养老模式，大大提升了养老服务的质量，使其入住率常年逼近100%。

1.8智利

1.8.1全球首创〔16〕智利的养老保险制度是以私人公司管理为主的个人账户式，这是全球首创，简称智利模式。这种模式是对传统社会养老保险制度的根本性变革，主要由个人缴费、个人所有、完全积累、私人机构运营组成。第一，个人缴纳费用，建立个人资本积累制度。第二，对基金的管理与投资进行严格规定，然后按照优胜劣汰的法则，多家私营养老基金管理公司竞争运营老人的账户。第三，为充分保障最低收入者的利益，国家不定时进行宏观监控。

1.8.2新老分开〔16〕政府承担了改革前参加工作的所有职工的养老金历史欠账：一是对老职工仍然实行老制度，政府对老人负全部责任。二是改革后参加工作的职工只能参加新制度。三是新制度实施前参加工作的职工可以自由选择新旧两种制度。

1.8.3监管分开〔16〕为了减少管理成本，杜绝基金腐败，养老基金管理局和管理公司的职能是有明确分工的：前者是独立的监管机构，后者是法定的经营管理者。智利政府不再对养老金直接管理，只是进行宏观调控和监督指导。

1.9英国

1.9.1社区分化〔17〕社区性的照顾指不由政府直接干预的非规范性的养老照料，主要是通过血缘关系或道德维系的，包括慈善机构、家庭成员、朋友邻居、兄弟姐妹、非盈利组织等。这种由社区分化出来的两种养老模式具有典型的英国贵族特色，得到了国际社会的广泛赞誉。

1.9.2官民契约〔17〕政府建立了一套从申报到执行、从监督到评估、从工作人员到志愿者义工的管理体系。体系以社区为依托，主要特点是官办民助：政府发挥主导作用，辅以市场运作，由专业机构提供服务。机构的人员培训、设备设施、服务标准、服务价格等都会受到政府的定期检查。

1.9.3四位一体〔17〕英国的社区照顾模式是“生活照料-物质支援-心理支持-整体关怀”。这种做法是双赢的：既满足了老人的各种需求，也提高了社会资源的普适利用率。生活照料指饮食起居、卫生清洁、代为购物等，物质支援指提供食物、安装设施、减免税收等，心理支持指治病护理、情感慰藉、传授养生等，整体关怀指生活环境、周围资源、社会服务等。

1.10新加坡

1.10.1中央公积金〔18〕中央公积金账户包括普通账户、医疗账户、特别账户，不同的账户对应不同的保障。它是新加坡强制个人储蓄的一种社保制度，所缴纳的费用由雇主和雇员双方按比例缴纳后存入个人账户。

1.10.2立法与文化〔18〕新加坡大力推崇儒家文化的建设，广泛弘扬“忠孝仁爱礼义廉耻”的核心价值观，提出了“家庭为根，社会为本”的思想，指明了“家庭稳定-社会发展-国家繁荣”的进阶理念。在此基础上，新加坡政府规定：凡与老人共同居住的家庭，可以享受购买公共房的优惠，同时对部分税收进行减免。面对低收入者的赡养行为，政府给予一定的养老和医疗津贴。新加坡是世界上第一个制定赡养父母法律的国家：父母有权对不尽孝道甚至遗弃父母的子女进行控告，法院会对子女的不作为犯罪采取制裁手段。

1.10.3乐龄俱乐部〔18〕新加坡设有“社区养老为主、机构养老为辅”的模式：每个社区都成立了乐龄俱乐部，为老人提供座谈会、生日聚会、家庭舞会等各种平台。俱乐部的工作人员必须经过考核和资格认证，文体活动丰富多彩，义工和心理咨询师定期到来。为了做到“老有所养、老有所乐、老有所为”，部分老人在社区中还承担有教学任务：退休的教授传授知识，花甲的老人做主持，年迈的调酒师教调酒等。

2 归纳国外的养老特色，梳理国内的养老现状，提出建设性意见

2.1归纳国外的养老特色

2.1.1独立型-欧美模式 因为欧美法律并未明确规定子女必须供养父母，所以家庭养老在欧美社会只占一小部分。但是，由于欧美国家从小就强调个人的独立性，所以老人和孩子之间的情感需求相对较少，这一点在养老上表现得尤为突出。考虑到中国儒家思想的影响，应该选择性的借鉴经验，主要是在服务方面：以社区养老服务(尤其是上门服务)为主力军，侧面支持家庭养老的不足。

2.1.2自助型-丹麦模式 在以丹麦为代表的国家，老人们有独享的公寓、共享的餐饮、个性化的小农场和工艺车间等。他们可以组团租用特别的照料服务，这在哥本哈根郊区每月只要8 270.500 4千元人民币(1 000欧元)。但这些小国家拥有人口总数少、国家负担小、生活相对自由的优势，所以能享受到全民免费的医疗福利是理所当然的。考虑到中国地广人多的因素，应该选择性的借鉴经验，主要是在政策方面：丹麦的养老保障制度始终把老人放在政策制定的中心，对老人的便捷、安全、独立、心理交流等需要进行了详实的调查和动态的调整。

2.1.3福利型-新加坡模式 新加坡政府认为，孝是伦理道德的起点，上可延续社会职能，下可稳定国家政权，所以必须不惜任何代价保证家庭的三代同堂。为此，新加坡在全球首次制定了赡养父母法，对未赡养父母的子女，法院可判处4.9万元人民币(1万元新币)罚款或1年有期徒刑。同属于亚洲国家，同样受“百善孝为先”的影响，这一点非常值得我国在法律层面充分借鉴。

2.1.4同居型-日本模式 日本人民认为，父母与已婚孩子同住才是正常安宁的生活状态，所以日本政府承诺：若子女照顾低收入的70岁以上的老人可享受免税。若老年人的照顾需要特殊设备，政府予以提供。日本还为在宅服务提供了很多便利：对上门服务的护理人员进行专业培训，提供摆渡车接送老年人往返于各种养老机构和家之间，这种潜移默化的文化氛围值得我国借鉴。

2.2梳理国内的养老现状

2.2.1传统型——居家养老、社区养老、机构养老〔19～21〕一是居家养老：据统计〔22〕，90%的中国老人希望在家养老。根据不同的居住距离，居家养老可分为邻居型、合居型、近居型。二是社区养老：根据不同的服务方式，社区养老可分为上门型和托老型。前者提供上门服务，包括家政、护理等。后者属于托老所形式，白天参加各种活动，晚上回家享受天伦。三是机构养老：根据不同的居住形式，机构养老可分为福利院、老年公寓、养老院、护理院。截至2000年，集体创办的敬老院有39 377个，国家创办的福利机构有1 364个，能为老人提供服务的床位有97.7万张，但却不足全国老人总数的0.8%。

2.2.2发展型——互助养老、旅游养老、以房养老〔23～25〕一是互助养老：以村为单位，二次利用或租赁村内的闲置房，通过简单装修，申请免费入住，改善农村空巢老人的晚年生活，并使农村的剩余劳动力也得到了充分利用。但是，互助养老尚未融入无障碍设计理念，缺乏运动健身设施，医疗费用和日常衣食仍需老人自行承担，属于粗放型的养老模式。二是旅游养老：随着传统养老观念的淡化和现代消费观念的转变，退休老人既有稳定收入又有闲暇时间，他们非常愿意离开城市，亲近田园。三是以房养老：老人将多余的房间以较少的租金租给信得过的年轻人，或将自己的产权房通过抵押或出租来换取每月一定数量的养老金，但这种方式目前尚未得到推广，主要是因为中国老人有“无房即无家”的观念。

2.3建设性意见——顺势发展银发产业

2.3.1法制保障 一是通过各种优惠政策激励更多的企事业单位投入到职工养老的建设中，缓解目前机构养老资源短缺的现象。二是通过各种优惠政策激励更多的企事业单位重视慈善工作和义工服务，定点定期给予保质保量的养老服务。三是通过税收优惠政策鼓励居家养老的老人子女。四是加强对养老机构的监督和评估，引入全民投诉，去除管理漏洞，简化流程，提高效率。五是在法律上规定子女的养老义务和责任，严厉惩处拒绝赡养老人甚至虐待老人的子女，新闻联播曝光批判。六是要求各种媒体持续、大力宣扬“百善孝为先”的民族传统，定期举办孝老服务的文体活动。

2.3.2社区升级 一是在社区组建“婆媳话题”、“养生知识”、“孙辈情结”、“夕阳学问”、“时代岁月”、“工作经验”等学习型班级，调动老人兴趣，促使老人发言，象征性发放讲课费，给每个老人都提供老有所为的机会，让老人产生比有儿女相伴更高的价值感。二是定期在各个社区评选“特色老人”，社区相互交流，彼此轮转授课，突显老人的社会价值，丰富社区的联谊功能，鼓励老人多交流，多总结，多上台，多讲话。三是将社区的养老服务送进家，形成一条以社区为核心、以家庭为延伸、以专业为保障的养老服务体系链，为失能老人提供生活照料、医疗护理、精神慰藉等服务，四是在社区成立服务人员培训中心，创造就业机会，提高服务技能：专职社工可依托民政部门从社会学、老年学、护理等有关的专业人员中进行招聘，择优录取，持证上岗，严格考核，优胜劣汰。

2.3.3物业拓展 一是物业部门应该向社区积极推荐民间高手、特色老人、退休教授等优质资源，丰富社区养老的内涵。二是政府应加大对物业部门的扶持力度，使其能够提供部分养老服务功能，最好是对社区养老进行配合和监督。三是物业部门应该向社区及时提供空巢老人、单亲老人、孤寡老人等弱势群体，督促社区进行爱心服务。四是将物业管理部门打造成为居家养老的潜力股，因为它们具有遍布各社区、信息资料全、24 h不离小区等有利条件。

2.3.4医养单位的试点和推广 一是随着家庭趋向小型化，老人寿命延长，独生子女增多，老人难以完全依靠家庭来护理，急需医养结合机构的出现。二是医养结合机构的重要性不言而喻，但目前的数量太少，需要统一部署和有序推广，可选在各地区目前现有的医养结合单位进行试点和推广，政府给予税收优惠，充分保证养老质量。三是由政府出面来进行宣传，提高医养单位的知名度，提高医养人员的积极性，处理好“政府-单位-个人”的三方责任。

2.3.5互联网+ 一是借助互联网平台，将电子商务模式和养老服务模式相结合：借助运营团队对养老机构进行托管和宣传，线上线下同时运行，提高养老机构的知名度。二是通过互联网形成“政府-社会-社区”的一体化，共享老人的健康数据，定期监控和刷新每个重点老人、大病老人、危险老人的身心状态，并给这些老人配备一键式报警手表，促进养老服务的智能化。三是为服务人员提前配备老人住所的钥匙，提高小区内紧急求助和上门服务的效率，争取在接到报警后15 s内就能赶到。四是开通异地医保，对全国的养老社区和养老院进行联网，老人可以去联网的任何一家社区或养老院度假、旅游、观光、探亲访友等——全国的养老机构将不再有围墙。2.3.6旅游服务 一是老人有钱又有闲，尤其是刚刚退休的老人，非常乐意接受定制化的旅游服务。二是养老旅游业比较轻松，行程也很简单，不赶时间，不购物，主要是亲近自然，领略风土人情，走走停停，锻炼身体。三是养老旅游的时间可以避开高峰期，线路可以避开热门地，主要以安全为前提，以乡村为依托。

2.3.7通用住宅 一是通用住宅在建设初期就将老人的需求考虑了进去，为今后逐步向老年住宅的转变创造了条件。二是通用住宅的内部装饰不但要规范，更要注重根据老人的特点进行细节设计，这种人性化的定制服务具有很大的市场潜力。三是通用住宅能适应人在一生中的各个阶段的变化，从生到死都能享用。