尼可地尔对老年急性心肌梗死后心搏骤停患者预后的影响

詹鹏 黄青 王元芬 胡从智

(安顺市人民医院，贵州 安顺 561000)

急性心肌梗死(AMI)后常引起心功能不全，增加心血管不良事件发生率，其中心搏骤停是常见并发症，威胁患者预后〔1〕。随着临床复苏技术发展，自主循环恢复率得到显著提高，但心搏骤停的发病率及病死率仍处于较高水平。流行病学研究显示，心搏骤停患者存活率仅为9.6%～17.0%，故给予AMI后心搏骤停患者积极有效的治疗至关重要〔2〕。既往治疗AMI患者常采用常规对症及溶栓治疗，虽然可在一定程度上缓解患者临床症状，但起效较慢，患者生存率较低，预后不佳〔3〕。尼可地尔是一种钾通道开放剂，具有一定硝酸酯作用，不仅可减少心肌坏死，也可改善患者心脏微循环〔4〕。目前，尼可地尔主要用于治疗稳定型心绞痛，治疗老年AMI的研究较少，尤其是在老年AMI后心搏骤停患者中的使用研究更少。本研究旨在观察老年AMI后心搏骤停患者经尼可地尔治疗的效果及预后情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年2月至2020年2月安顺市人民医院完成治疗和随访的100例AMI后心搏骤停患者的临床资料，根据不同治疗方式分为对照组(47例)及观察组(53例)。对照组男25例，女22例；年龄60～75岁，平均(67.15±2.85)岁；发病至心搏骤停时间100～191 min，平均(154.12±16.12)min；梗死部位：前壁8例，下壁10例，广泛前壁22例，后下壁7例；合并高血压21例，糖尿病18例，血脂异常12例。观察组男28例，女25例；年龄60～75岁，平均(67.20±2.83)岁；发病至心搏骤停时间97～195 min，平均(154.21±16.97)min；梗死部位：前壁9例，下壁11例，广泛前壁25例，后下壁8例；合并22例高血压、15例糖尿病、11例血脂异常。纳入标准：①所有患者符合《中国心血管病风险评估和管理指南》〔5〕中AMI后心搏骤停诊断标准；②患者病历资料、影像学资料均完整；③所有患者及家属对本研究资料的采集及阅览知情同意。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器病变者；②伴有先天性心脏病、风湿性心脏病等其他类型心脏病者；③合并免疫系统疾病或甲状腺功能亢进者；④既往存在心源性休克史者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。

1.2方法 对照组：给予患者常规吸氧及对症治疗，密切关注患者心率、血氧饱和度、心电图及血压等各项生命体征变化；帮助患者选取适宜体位，指导其卧床休息，对其进行常规心理疏导、除颤及心电监护；告知患者进食低盐低脂类食物，保持大便通畅，对于便秘者可给予缓泻剂；必要时给予患者小剂量镇静剂及抗焦虑药物，使得患者充分休息；给予明确低氧血症患者及时补充氧气；所有患者溶栓前予口服阿司匹林肠溶片(Bayer Vital GmbH，批准文号：H20130340，规格：100 mg)300 mg、氯砒格雷(赛诺菲制药有限公司，国药准字H20056410，规格：50 mg)300 mg，并给予尿激酶(广东健信制药股份有限公司，国药准字H20033052，规格：50万U)150万U+0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注30 min；后肌肉注射肝素纳40 mg；并适当给予β受体阻滞剂、他汀类等常规药物治疗。观察组：在对照组基础上，口服尼可地尔(Chugai Pharmaceutical Co Ltd，批准文号：H20140440，规格：5 mg)治疗，5 mg/次，3次/d，均治疗1个月。

1.3评价指标 (1)心肌梗死血管再通率比较：满足下述至少2项者可判断为再通，①心电图抬高ST段在治疗2 h后下降>50%；②溶栓开始2 h后，胸痛症状基本消失；③2 h内发生再灌注心律失常；④14 h内发生肌酸激酶同工酶高峰。(2)心肌损伤标记物：肌钙蛋白(cTn)I水平比较：采集所有患者治疗前、治疗后清晨空腹外周静脉血5～6 ml于干燥管，使用离心机，经3 000 r/min离心10 min，分离上层血清，并于当天测定；采用免疫层析法检测血清cTnI水平，仪器选择LEPU Quant-Gold免疫定量分析仪(北京乐普科技有限责任公司生产)。所有处理操作严格遵守说明书进行，检测方法的质控参数及各项指标等均在可控范围内。(3)心功能指标对比：于治疗前、治疗后使用东芝880型彩色多普勒超声心功能指标：左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)。(4)存活率比较：随访1年，对比两组出院存活率、1年存活率。(5)并发症比较：对比两组心力衰竭、再次休克、恶性心律失常、颅内出血等并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组血管再通率比较 观察组血管再通率〔51例(96.23%)〕高于对照组〔38例(80.85%)〕，差异有统计学意义(χ2=6.015，P=0.014)。

2.2两组治疗前后cTnI水平比较 两组治疗前cTnI水平〔观察组(28.78±8.44)μg/L、对照组(28.02±8.53)μg/L〕差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组〔(8.11±2.53)μg/L〕低于对照组〔(12.36±3.02)μg/L〕，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组治疗前后心功能比较 两组治疗前心功能差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组心功能指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4两组存活率比较 两组出院存活率〔观察组53例(100.00%)、对照组46例(97.87%)〕差异无统计学意义(χ2=1.139,P=0.286)；观察组1年存活率(90.34%)较对照组(78.72%)高，差异有统计学意义(χ2=5.371,P=0.021)。

表1 两组治疗前后心功能指标对比

2.5两组并发症比较 观察组并发症发生率(5.66%，心力衰竭2例、颅内出血1例)低于对照组(17.02%，心力衰竭3例、再次休克1例、恶性心律失常2例、颅内出血2例)，差异有统计学意义(χ2=4.292,P=0.038)。

3 讨 论

心搏骤停属于严重的休克状态，是AMI常见并发症，若得不到及时有效治疗，可能导致患者病死，预后不佳〔6，7〕。近年来，复苏学技术得到广泛发展，虽然可显著提高心搏骤停患者的复苏成功率，但无法保证患者预后〔8，9〕。溶栓治疗所用药物药性较强，部分患者经治疗后可能出现凝血功能障碍，故在实际治疗中还需严格控制药物的使用剂量〔10〕。此外，因老年患者机体代谢率低下，常规对症治疗可能会导致严重并发症发生，预后不佳，故在药物使用及选择方面还需谨慎。尼可地尔属于新型血管扩张剂，不仅能舒张AMI患者冠状动脉，有效预防冠状动脉痉挛，还可改善冠状动脉的灌注情况〔11，12〕。尼可地尔使用后可以通过拮抗血小板聚集，改善心肌缺血患者微循环，减少血栓的形成，这一机制在AMI治疗期间可以明显减轻AMI患者心肌缺血再灌注损伤程度；此外，与传统硝酸酯类药物相比，尼可地尔对内皮细胞生成扩血管物质无依赖性，故临床无需对患者间断给药，无严重不良反应，安全性好，更利于患者预后〔13，14〕。尼可地尔的作用机制较为复杂，首先，该药具有类硝酸酯扩血管的作用，可通过刺激鸟苷酸环化酶，促进环磷酸鸟苷(cGMP)水平升高，进而起到扩张血管平滑肌的作用；其次，该药物预适应及后适应还可减轻高胆固醇血症患者缺血再灌注诱发的心肌坏死〔15〕。目前，尼可地尔主要被用于稳定型心绞痛的治疗，但用于老年AMI后心搏骤停的治疗较少，结合尼可地尔的治疗机制，推测将其用于AMI后心搏骤停有一定价值。本研究结果提示尼可地尔治疗老年AMI后心搏骤停可提高患者血管再通率及生存率，利于患者预后。分析其原因在于，尼可地尔对扩张直径小于100 pm的冠状动脉微血管效果较好，可改善冠状动脉灌注，且无耐药性，对老年患者血流动力学影响较小，进而降低不良反应与并发症发生率，促进预后。

cTnI是一种理想的心肌细胞特异性标志物，常被用于诊断心肌损伤，在心肌收缩及舒张中起重要作用，研究表示，正常机体内cTnI含量较低，一旦发生心肌损伤，机体细胞膜通透性增加，使得cTnI外流到血液中，导致血清中cTnI水平异常升高〔16〕。本研究结果提示，尼可地尔可降低AMI后心搏骤停患者cTnI水平，利于减轻患者心肌损伤程度。分析其原因为，尼可地尔可减轻老年AMI后心搏骤停患者线粒体肿胀，保护线粒体功能；此外，该药物通过开放ATP敏感性钾通道，使钾离子外流，抑制钙离子超载，进而改善患者微循环，发挥心肌细胞保护作用，故更利于患者预后。LVEF是反映心功能常用指标，与心肌收缩能力呈正相关；LVEDD也是评价患者心功能的重要指标，研究显示，其水平越高，动脉粥样硬化程度越高〔17〕。本研究结果提示尼可地尔可保护老年AMI后心搏骤停患者的心功能。分析其原因为，尼可地尔可抑制钙离子内流，减少或清除氧自由基，增加缺血区灌注，进而对心脏起到保护作用；此外，该药物可通过抑制一氧化氮合成酶，延缓左室重构，减弱AMI患者的心室重构，调节心脏交感神经的活性，进而改善患者心功能，故治疗效果好，更利于预后〔18〕。但因受研究时间及样本量等因素的影响，本研究结果也可能存在一定偏差，结果的真实性与可靠性仍需临床加大样本量加以验证说明。

综上，老年AMI后心搏骤停患者经尼可地尔治疗，不仅可提高血管再通率、改善心功能、减轻心肌损伤程度，还可提高患者近期存活率，患者并发症发生减少，预后明显改善，临床应用价值高。