高危合并房扑高龄老年粗隆骨折手术的麻醉处理1例

张磊，李泰佯，李莹，张二飞

(延安大学附属医院麻醉科，陕西 延安 716000)

0 引言

高龄老年粗隆间骨折是最为常见的老年患者需要骨科手术治疗的疾病，由于高龄患者往往并发多系统疾病，给予麻醉医生带来极大的挑战。本研究采用了低剂量布比卡因单次脊髓麻醉的方法，顺利地给予1例粗隆骨折合并房扑的高龄患者实施麻醉，现报道如下。

1 临床资料

病史回顾：患者，女，79岁，156 cm，60 kg，ASA Ⅳ级 (美国麻醉医师协会分级Ⅳ级)，因“左髋部疼痛伴活动受限7h”入院。查体：左髋部皮肤颜色正常，左髋部压痛明显，肢体纵向叩击痛(+)，肌力V级，左足背动脉搏动良好，末梢血运可。X线片示：(1)左侧股骨上段及粗隆间骨折；(2)左侧股骨颈可疑骨折；(3)左髂骨术后改变。急查实验室相关指标如下所示(2020-08-29)，血常规：红细胞(RBC)3.55×1012/L，血红蛋白(HB)107g/L，红细胞比积(HCT)32.7%，血小板(PLT)141×109/L。生化检查：总蛋白 (TP)58 g/L，白蛋白(ALB)34.3 g/L，钾离子(K+)5.91 mmol /L，血糖(GLU)11.02 mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间(PT)11.3 sec，血浆凝血酶原活动度(PT%)79.1%，凝血酶原比率(PT-R)0.98，凝血酶原国际标准比值(PT-INR)0.98 INR，活化部分凝血活酶时间(APTT)23.4 sec，纤维蛋白原(FIB)3.3 g/L，凝血酶时间测定(TT)17.0 sec，血浆抗血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)24.6mg/mL，纤维蛋白降解产物(FDP)18.70 μg/mL，血浆D-二聚体定量(D-Dimer)7.40 mg/L。ECG：(1)异位心律；(2)心房扑动呈 4：1-6：1 下传；(3)ST-T改变；(4)左心室高电压。超声心动图：静息状态下，左房大，检查过程中心律不齐，左室收缩功能正常，彩色血流示：二、三尖瓣少量反流。术前诊断为“左股骨粗隆间骨折、多发性脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级(极高危)、慢性阻塞性肺疾病、帕金森综合征、血管性痴呆、症状性癫痫、颈内动脉粥样硬化并斑块形成”，拟行“股骨骨折闭合复位髓内针固定术”。

术前一天访视(2020-09-01)：患者嗜睡，唤醒后反应迟钝。血压165/100mmHg，双肺听诊不清。左侧髋关节、会阴部及膝关节可见大片瘀斑血肿，血常规(当天)：RBC 1.97×1012/L，HB 60g/L，HCT 18.9%，平均红细胞体积(MCV)95.90 fL，平均红细胞血红蛋白量(MCH)30.50pg，血小板(PLT)149×109/L，血小板体积(PCT)0.16%，C反应蛋白(CRP)75.61 mg/L。患者服用螺内酯 10 mg/日，呋塞米10 mg/日，多巴丝肼片0.125 g/日，左乙拉西坦片0.25 g/日。插管条件可，脊柱无畸形，无皮肤感染，但胸膝侧卧放置困难。

麻醉过程：入院第5天实施手术(2020-09-02)。患者入室后意识状态不清，连接监护仪显示BP 148/83 mmHg，HR 71 次/分，RR 16 次/分，SpO295%。而后行颈内静脉穿刺并置管，左侧桡动脉穿刺并置管监测有创动脉血压，测动脉血气提示：PH7.36，PCO241 mmHg，PO295 mmHg，Na+148 mmol/L，K+4.5 mmol/L，Ca2+1.20 mmol/L，Glu 6.9mmol/L，Lat 0.9 mmol/L，Hct 18%，HCO3-23.2 mmol/L，TCO224.5 mmol/，BEecf -2.2 mmol/L，SO2C 97%，THbc 59 g/L，遂立即输注红细胞悬液 600 mL，血浆100 mL。与此同时开始麻醉，嘱患者去枕右侧卧位后于L3-4间隙行旁正中入路穿刺，取 0.75% 布比卡因 1 mL与脑脊液混合至3 mL，缓慢推注 2 mL，而后向头侧置入硬膜外导管 4 cm。手术期间静脉泵注去甲肾上腺素 40~120μg/h，维持血压至140-160/60-80 mmHg。手术开始前10min患者出现室性早搏，随即给予静脉注射利多卡因 50 mg控制心室率。手术开始50min时测第二次动脉血气示：PH 7.34，PCO241 mmHg，PO293mmHg，Na+144mmol/L，K+6.4 mmol/L，Ca2+1.01 mmol/L，Glu 7.5mmol/L，Lat 1.3mmol/L，Hct 21%，HCO3- 22.1 mmol/L，TCO223.4 mmol/L，BEecf -3.7 mmol/L，SO2C 97%，THbc 69g/L。立即给予 10% 葡萄糖酸钙 1 g静脉泵注。麻醉开始后90min时静脉滴注泮托拉唑钠60 mg，120min时硬膜外给予试验量2mL利多卡因观察，无异常后追加0.75%布比卡因与2%利多卡因1：1混合液3mL。术毕测动脉血气示：PH 7.34 PCO239mmHg，PO2116mmHg，Na+148mmol/L，K+4.7 mmol/L，Ca2+1.14 mmol/L，Glu 7.5mmol/L，Lat 1.2mmol/L，Hct 26%，HC21 mmol/L，TCO222.2 mmol/L，BEecf -4.8 mmol/L，SO2C 98%，THbc 86g/L。手术时间为75min，麻醉时间为170min，术中输异体血700 mL，乳酸林格钠500 mL，失血100 mL，尿量150 mL。术后给予舒芬太尼80 μg、格拉斯琼6mg、纳美芬0.01mg、酮咯酸氨丁三醇150mg用生理盐水稀释到100 mL后用于自控静脉镇痛。

术后随访：第1天，患者精神状态较前明显好转，VAS评分0分，复查血常规及电解质示RBC 2.86×1012/L，HCT 25.8%，HB 88g/L，K+4.09 mmol/L。术后第2天发现左髋关节附近瘀斑较前加重，嘱患者立即停用抗凝药物并输注红细胞悬液400 mL。术后第6天复查RBC 3.68×1012/L，HCT 35.1%，HB 110g/L。术后第12天患者出院。

2 讨论

(1)尽早手术

老年患者股骨骨折主要面临的问题是基础疾病多以及各脏器机能衰退，而较长时间卧床会进一步增加不良事件的发生，在确保安全的前提下尽早手术是减少骨折及其相关并发症的主要措施。最近一项研究发现，老年患者骨折48 h内手术不仅可以缩短住院时间，而且对患者的预后有极大的帮助[1-3]。因此，尽早手术治疗，对于此类患者是有益的。

(2)严重贫血的危害及紧急处理

在临床中高龄老年患者往往骨折后慢性失血显著，术前贫血严重，是否要继续延迟手术，这是目前临床麻醉中遇到最棘手的问题之一。本病例，我们采取了边输血治疗，边积极手术的策略。

老年患者股骨骨折应注意隐性失血的严重性，尤其是高龄女性患者[4]。老年病人器官功能衰退以及基础疾病多，这就使得老年患者贫血的临床症状不典型及对贫血的耐受性差，然而贫血可以从多途径、多系统影响病人的预后及康复，比如会造成脑细胞缺氧进一步导致认知功能障碍，或者引起原有疾病病情的加重，甚至增加死亡的风险等等[5]。术前或者术中输血是最主要的治疗途径，相关文献指出老年患者HB<80g/L 时就应该给予输血治疗[6]。

(3)麻醉方法的选择

全身麻醉、神经阻滞、椎管内阻滞均可作为老年患者股骨骨折术中的麻醉方式，然而麻醉在服务于患者的同时也作为一种应激源参与术中及术后。不同的麻醉方式对患者所造成的应激程度是不一样的。全身麻醉虽然术中镇痛效果确切，但其主要作用的机制是抑制中枢神经系统。由于老年病人生理病理的复杂性，因此全麻术中及术后并发症的发生率均较高[7]。单纯硬膜外阻滞麻醉如今很少单独应用于老年患者的下肢骨折术中，相关文献报道其术中循环波动大，可能与起效时间长，阻滞效果不完善以及平面不好控制有关[8]。神经阻滞麻醉常推荐作为一种辅助麻醉方式应用于全身麻醉或术后镇痛，若单用神经阻滞往往需要阻滞多部位才能满足下肢手术的需要，这在一定程度上很考验麻醉医生的技术，此外也需要更多的时间进行麻醉[9]。相比于上述几种麻醉方式，腰-硬联合麻醉不仅对老年患者术后认知功能影响小，而且平面好控制，起效快，相关指南指出老年患者髋关节手术在无腰麻禁忌证的前提下应首选椎管内麻醉，此外，在不影响麻醉效果的情况下尽量减少腰麻药物的剂量能够在一定程度上保证高龄患者生理功能的稳态[9-11]。笔者发现，取 0.75% 布比卡因1 mL与脑脊液混合至3 mL，蛛网膜下缓慢推注 2 mL，这种腰麻液的配比及给药的剂量对此类下肢骨折老年患者的麻醉效果更优，循环影响更小。若使用非脑脊液稀释同等剂量 5mg的布比卡因腰麻液，或用脑脊液稀释不同剂量的布比卡因，其麻醉效果或血流动力学的稳定性均欠妥。由于老年患者椎间隙的骨化，正中入路穿刺往往困难增加，而本病例所采用的旁正中入路穿刺在一定程度上能够提高老年患者腰硬联合穿刺的成功率及置管的成功率，其主要原因是避开了骨化的脊上韧带与脊间韧带，相对的增加硬膜外隙的距离等[12]。

(4)高血钾的产生原因、危害和处理

高钾血症的发生往往与钾离子排泄障碍及细胞内外钾离子的异常转运有关，其临床症状不典型，主要影响心肌及心脏的功能，重者可以发生心脏骤停。就本病例而言，患者术前服用保钾利尿剂螺内酯，术中输注血制品等均易引发血钾的升高，而我们术中静脉泵注葡萄糖酸钙在缓解高钾血症的同时，也在一定程度上稳定心肌细胞的膜电位，从而能够在一定程度上预防恶性心率失常的发生[13-14]。

(5)房扑的危害及应对措施

房扑主要从以下几个方面对人体产生影响：房扑常有不稳定倾向，有可能转变为房颤；房扑患者也可以产生心房血栓，进而引起体循环的栓塞；不利于心房泵的作用，使流入心室的血流量降低，从而影响心脏前负荷；在一定程度上增加心室率，当心室率过快时可诱发心绞痛及充血性心力衰竭，进一步影响血流动力学的稳定性，甚者可以产生更严重的危害[15]。因此，控制房扑患者的心室率比复率更重要，而静脉给药是治疗长期房扑患者的首选治疗方法，相关文献指出静脉给予胺碘酮抗心律失常的效果更优，且对肝肺毒性小，因此静脉给予胺碘酮可作为长期房扑的首选用药[16-17]，由于该患者术中心室率不快且血流动力学较稳定，因此术中以观察为主，胺碘酮备用。

综上所述，术中维持血容量及血压的稳定是处理老年患者股骨骨折麻醉中的关键，低剂量的布比卡因单次脊髓麻醉在一定程度上缓解了其他麻醉方式对血流动力学的影响，与此同时可将旁正中入路穿刺作为穿刺困难的备选方法之一。