扩张皮瓣血运障碍防治方法

安冬，黄麒铭，赵宇辉

(河北省唐山市工人医院烧伤整形一科，河北 唐山 063000)

0 引言

扩张皮瓣是通过皮肤软组织扩张获得的额外的皮肤及皮下组织，广泛应用于组织修复与器官再造中，可以供给与修复区质地颜色结构近似的组织及皮肤，不增加新的供区，从而减少瘢痕。但是血运障碍是扩张皮瓣转移术常见的并发症之一，严重影响手术成功率[1]，本文从扩张器置入术及扩张过程，扩张皮瓣转移术前准备及术中，术后护理等方面阐述预防血运障碍的方法，为临床皮瓣血运障碍的防治方法提供思路。

1 扩张皮瓣转移术前

1.1 扩张器置入术

扩张器置入术前可采用透光实验，多普勒技术或造影技术显示主要血管的走行及周围组织血管的分布情况，设计扩张皮瓣位于主干血管供血区内。设计扩张皮瓣时、依据修复面积及所需的长宽比例选择合适容量的扩张器[2]。合理设计扩张器埋置部位，术前合理设计手术切口，当位于上肢的扩张皮瓣转移到头面颈部时由于皮瓣长宽比例过大，距离过远，上肢制动不良，包扎敷料容易脱落压力不足等因素术后血肿发生率较高[3]。当转移的皮瓣远端在上、跨越较远或发生扭转时，由于重力因素引起血运障碍，如背部皮瓣转移到颈部时。颈部皮瓣由于颈颏角导致手术剥离难度大，容易破坏包膜血供，颈部敷料容易脱落等导致血运障碍[4]。扩张器置入术应注意操作精细，止血应彻底，尤其皮缘出血部位。剥离囊腔时避免厚度不一致，注意不同置入部位剥离层次也不同，避免扩张中由于扩张器表面皮瓣厚度不同，较薄处的皮瓣容易发生血运障碍。同时避免损伤主要供血血管[5]。术中在术区内注射富血小板血浆(PRP)可以通过调高血管内皮生长因子来内皮细胞生长新生血管增殖，降低血运障碍发生率[6]。

1.2 扩张器扩张过程

反复快速扩张法在注水过程中通过对扩张皮瓣的反复加压较传统注水方法造成的皮瓣缺血缺氧时间增加，促进VEGF的分泌，血管增殖，从而预防血运障碍[7]。有研究表明扩张器注水量为额定容量1.5倍对于皮瓣存活最佳，过度扩张的张力会导致皮瓣血运出现障碍，超过1.5倍时扩张皮瓣有效面积并不会增加，安全性反而下降[8]。

1.3 皮瓣转移前血运锻炼

皮瓣转移术通过对扩张器反复注水放水，模拟扩张器取出后局部压力减小导致的皮瓣淤血状态，使皮瓣逐渐适应从而降低血运障碍的发生率[9-10]。皮瓣延迟术：埋线结扎强光透过扩张器时扩张皮瓣周围可见的皮支血管，仅保留蒂部[11-12]或手术切断阻断除蒂部外所以循环[13]，模拟皮瓣转移后静脉回流障碍，促进血管新生增加侧支循环，预防皮瓣转移术后静脉淤血引起血运障碍。皮瓣延迟术造成皮瓣远端缺血缺氧，可以促进血管新生，诱导皮瓣血运向需要方向发展，同时皮瓣内血管失去神经对管壁平滑肌舒缩功能的控制，出现整体管径扩张，使蒂部供血血管及灌注压力增加[14]。赵宇辉等[15]研究表明蒂部扩张器间断阻断蒂部血流可促进蒂部血管增粗血流量增加使血运向需要方向发展。

1.4 高压氧的应用

吴琍等研究[16-18]表明高压氧通过促进血管内皮细胞生长因子分泌引起新生血管形成，高压氧可以提高组织内氧分压，减少缺血再灌注损伤，改善皮瓣转移术后血运减少皮瓣坏死。居兆钰[19]等以大白兔为模型在注水过程中辅以高压氧治疗可以增加扩张皮肤血流量。胡益高[20]以大鼠为模型研究表明高压氧可以增加皮瓣延迟术后血管数量，促进血运重建。缩短术后达到最大血流量所需要的时间。

1.5 扩张过程及术前药物的应用

扩张过程中外用涂抹如罂粟碱[21-22]，HGH(Human growth hormone)[23]可以改善皮瓣血运，促进皮瓣成活。扩张过程中使用氯化钠注射液(0.9%)加重组人表皮生长因子(rh—EGF)贴敷至术前可提高皮瓣移植成功率，且并发症少，更加安全[24]。涂抹血管内皮生长因子可以使皮瓣处血管通透性增加，使细组织内环境有利于血管内皮细胞增殖迁移，促进血管新生，可以减少扩张周期、降低皮瓣血液循环障碍的发生率[25]。皮瓣切取前于蒂部注射A型肉毒素可以增加皮瓣移植术后血供[26]。

1.6 注水完成后进行休养

注水完成后休养2周，期间可涂抹重组人表皮生长因子，可减少皮瓣转移术后血运障碍的发生，预防术后皮瓣挛缩，充分利用皮瓣[27-28]。

1.7 术前合理设计

术前合理设计扩张皮瓣，避免长宽比例过大，局部张力过大等因素影响血运，利用激光多普勒血流监测仪、CTA、MRA、近红外荧光造影技术、数字减影血管造影、扩散相关光谱技术评估皮瓣及相邻组织血供情况、设计血运丰富的扩张皮瓣[29]。

2 扩张皮瓣转移术中

2.1 术中操作

遵照整形外科皮瓣设计原则，任意皮瓣的长宽比例可稍大于扩张区域，轴型皮瓣最好不超过皮瓣主干血管供血范围[30]。合理设计辅助切口，避免辅助切口周围区域超过血供范围，或增加到蒂部的距离，影响血供。术中应避免损伤主干供血血管。多数研究表明保留纤维包膜可以改善皮瓣血运[31-32]，也有学者认为应去除导致皮瓣挛缩的包膜[29]，有研究表明仅除去包膜，保留包膜下毛细血管网辅以加压包扎，未出现皮瓣坏死且增加皮瓣延展性[9]。扩张囊保持一定张力并充分展开[33]。缝合时保持皮缘有一定张力，防止术后皮瓣远端静脉回流不畅引起淤血。不可缝合过于紧密，导致引流不畅，引起皮瓣边缘坏死。皮瓣远端可使用缝合线牵引维持皮瓣张力近似于术前[34]。术中注意观察皮瓣远端血运，观察方法有指压法，皮缘有无渗血，透光法，若出现血运障碍，及时处理，先给予保温解痉治疗，小范围淤血时可增加风险间距，不全层缝合，减小包扎力度，可在皮缘进行引流。淤血范围较广时修薄淤血处皮瓣，形成真皮下血管网，基于包堆包扎[35]。一些药物及技术在皮瓣转移术中的应用也可改善皮瓣血运，A型肉毒毒素、间充质干细胞及转染血管内皮生长因子的人羊膜间充质干细胞、前列地尔在大鼠模型中的应用可以增加皮瓣血供提高成活率[36-38]。

3 扩张皮瓣转移术后

3.1 一般措施

当皮瓣局部较松时可加压包扎。预防使用抗生素避免感染等[39]。使用简易VSD装置对术区进行加压包扎可以调整皮瓣表面压力，改善静脉回流，预防血运障碍[40]。周围环境保温，术区保暖，烤灯治疗[41]。依据术区不同及引流情况给予患者适当体位，促进皮瓣静脉回流及术区引流，避免皮瓣蒂部挤压，皮瓣按摩[42]。向患者说明治疗过程获得患者配合，及时心理疏导，安抚患者焦虑抑郁的情绪[43]。

3.2 皮瓣血运监测

术后密切进行血运观察，可成立小组专人定时查房，建立参照卡片以便及时发现血运异常情况[44]。可使用经皮氧分压测定仪，红外热成像仪，便携多普勒等仪器提高血运障碍发现率、对皮瓣血运障碍进行早期干预[29]。

3.3 血运障碍处理方法

如果已经发生血运障碍，首先应检查并解除蒂部压迫、扭转，牵拉情况，观察术区有无出血淤血，必要时手术探查，调整患者体位，局部制动。若皮瓣远端黑紫明显可间断拆线，加压包扎，适当按摩[2]，瘀血部位可以放出部分淤血，常见有水蛭吸血疗法，针刺放血疗法，微小血管放血法，可以辅以肝素溶液按摩促进淤血排出[45-47]。

3.4 高压氧治疗

术中、术后及皮瓣血运障碍时进行高压氧治疗可以提高组织氧分压，改善缺血再灌注损伤，促进皮瓣远端淤血排出，从而改善皮瓣血运[48-49]。

3.5 药物应用

传统药物如抗凝溶栓类如尿激酶、阿司匹林、低分子肝素等药物药物。丹参、地塞米松、依达拉奉、雌激素、维生素E、毛柳甙等可以有效改善血运促进皮瓣成活[50-55]。最近研究采用巨噬细胞。生长因子如表皮生长因子、成纤维细胞生长因子。改善纤维包膜的限制药物如A型肉毒毒素、二甲基亚砜、三醇、钙离子通道阻滞剂罂粟碱。脂肪间充质干细胞、骨髓间充质干细胞等干细胞成分、基质血管成分等在动物实验证明有效，有待进一步临床推广[56]。

如何更有效无创的监测皮瓣血运以及新技术新药物在改善皮瓣血运提高手术成功率的应用仍是今日整形外科研究与发展的重中之重，传统与创新的结合、整体序列治疗措施有效可追踪的实施，以及治疗过程中对患者心理的关怀，更加美观功能良好的愈后有待更加深入的研究与临床开展。