间质性膀胱炎的研究进展

地力夏提·艾尼，关永晖，王玉杰

(新疆医科大学第一附属医院泌尿外科，新疆 乌鲁木齐 830054)

0 引言

间质性膀胱炎(interstitial cystitis，IC)是一种少见的自身免疫性慢性膀胱炎(非细菌性的炎症病变)，以尿频、尿急以及膀胱和(或)盆腔疼痛症状为主的临床诊断，其病因尚不明确。IC可发生于各种文化层次、不同的社会经济背景和所有年龄阶段的人群。男女患病比率为1：9，其中自身免疫及雌激素在IC发病中可能的作用目前研究尚少[1]。在美国，≥18岁的女性IC发病率为2.7%～6.5%[2]。所以可推测女性生殖因素可能是间质性膀胱炎的危险因素。同时其常常合并一些合并症，如泌尿系的感染、急性尿失禁、复发性膀胱炎等，这些合并症的存在，使得IC的诊治变得更加复杂。

1 流行病学

IC的发病与种族、年龄及性别等有关，据统计美国女性的发病率为2.7%～6.5%，以30～50岁女性居多，其中白种人占90%以上[3]。日本女性发病率为3～4/10万，欧洲为18/10万，其中女性的发病率是男性的5倍甚至更多。据最新数据表明：IC全球发病率在女性中约52～500/10万，男性患者为8～41/10万，而且数据还有逐年增长的趋势。由于目前国际上主要采纳美国糖尿病、消化及肾病协会(NIDDK)诊断标准，其主要用于临床研究，将年龄＜18岁及膀胱容量＜350mL的排除在外，可能还漏诊了一部分患者[4]。目前国内尚缺乏IC相关的流行病学数据。

2 病因及发病机制

2.1 膀胱黏膜层葡萄糖氨基聚糖(glycosaminoglycan GAG)减少

正常膀胱上皮黏膜层覆盖有葡萄糖氨基聚糖，具有抗渗透性和黏膜屏障的作用。IC患者黏膜层GAG的减少，导致上皮渗透性的改变，使得尿液渗入到黏膜层，尿液中的钾离子使肌层的感觉神经去极化，刺激末梢疼痛神经，同时相关研究表明钾离子还会使膀胱容量减少及对膀胱平滑肌的毒性作用，因而使患者产生疼痛及尿频。依据上述理论，叶少波等[5]。认为钾离子敏感试验(potassium sensitivity test PST)可能在IC的诊断中作为一种重要的检测指标。Chambers[6]等研究发现：PST如果只表述疼痛，39例怀疑IC患者66%的 PST为阳性，如果表述为疼痛和尿频，则PST的阳性率升高。

2.2 肥大细胞的活化及脱颗粒

IC的肥大细胞主要聚集在黏膜下层和逼尿肌组织中，理化刺激下诱导抗原抗体相结合从而激活肥大细胞，创伤及激素也能引起肥大细胞部分脱颗粒。肥大细胞激活后释放组胺、细胞因子、趋化因子等，导致微血管充血舒张及膀胱感觉神经高敏感性，引起渗血及疼痛症状。Yamada等[7]发现：相当于正常人而言，IC患者肥大细胞激活密度明显增高，而IC中溃疡型高于非溃疡型患者。

2.3 经递质的释放与疼痛

人体在应激状态下，交感神经兴奋，释放血管活性物质，引起局部炎症和痛觉过敏；血管活性物质进一步激活肥大细胞，使毛细血管扩张、血管通透性增强、膀胱黏膜组织损害引起炎性反应。研究[8]发现IC患者尿液中去甲肾上腺素水平明显高于对照组，可能由于应激状态下儿茶酚胺分泌增加所致。尿液中的钾离子、慢性感染、肥大细胞的活化释放的炎性介质，可导致黏膜下及肌层神经元致敏，引起神经递质的释放，主要是神经生长因子(nervegrowthfactor，NGF)、P物质和神经败类等，NGF是一种神经营养因子，它的作用是协调神经的可塑性，它可以减小周围神经末梢对刺激的阈值。

2.4 雌激素

目前一些研究发现支气管哮喘、肠易激综合症等疾病在女性的发病率要运高于男性，从而认为这些疾病的发生可能与女性激素有关。同样，人们在对IC的研究中也发现IC患者中女性发病率高达95%[9]。相关临床研究发现绝经前IC患者膀胱疼痛症状随月经周期的变化而变化，在排卵期间及月经前尿频、尿急及耻骨上区疼痛症状明显加重，而在妊娠期间症状减轻，这与女性月经周期体内雌激素水平的变化是一致的[10,11]。肥大细胞激活释放的主要炎症介质是组织胺，研究发现，在女性排卵期前，尿中的组胺明显增加，这进一步解释了为什么IC患者的疼痛症状在月经期前加重的初步原因，表明雌激素可能在IC的发生、发展中起着重要的正调控作用。

3 治疗

目前尚无完全治愈IC的方法，治疗的目的是缓解症状及延缓病程。近年来，控制IC症状的有效率有了明显的提高。但由于IC的复发率较高，因此，综合治疗方法的应用是十分必要的。AUA指南[12]提出了治疗IC 的基本步骤，主要是平衡疗效、不良反应及可扭转性之间的关系。

3.1 非药物治疗

并不是所有的患者在诊断的第一时间就需要药物治疗，如果只是早期的症状，没有对患者的生活造成太大的影响，可以进行密切的观察，定期复查，同时让患者通过各种方式得到关于IC更多的的知识，BREAU[13]认为充分利用健康杂志，公共图书馆，网络数据等媒体是一个很好选择。改变行为方式的治疗包括改变饮食和行为方式、盆底肌的训练等。研究表明当IC患者摄取咖啡、酒精、柑橘类水果、辛辣食物及巧克力等在摄取后2～4h会加重盆腔疼痛症状，可能与外周和(或)中央感觉神经上调、膀胱黏膜功能障碍及组织间相互作用有关。应鼓励患者进行压力管理，利用引导式想象来缓解患者的压力，在IC患者中取得了良好的治疗效果，治疗组中45%以上的患者症状有中度或显著缓解[14]。

3.2 药物治疗

3.2.1 抗组胺剂治疗

组胺是肥大细胞释放的一种物质，可以引起组织充血、疼痛、血管舒张和的膀胱壁内的肥大细胞浸润激活，这可能是IC发病原因之一。羟嗪是治疗IC最常用抗组胺药物，它可以阻滞H，受体，减少肥大细胞的浸润和激活。THEOHARIDES[15-16]首次报道羟嗪的临床效果，90名IC患者每日服用羟嗪25～75mg连续3月，60%的患者症状得到改善，差异有统计学意义。

3.2.2 三环类抗抑郁药

抗抑郁药主要从三个方面缓解IC患者的症状：①中枢和外周神经的抗胆碱能作用；②阻断突出前神经末梢的主动运输，减少5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取；③通过作用于中枢神经或抵抗组胺而发挥镇定作用。HANNO[17]于1989年使用阿米替林治疗IC，在其治疗的20例患者中19例的疼痛和尿频症状得到改善。OPHOVEN-8o对50例患者的随机对照试验显示，每天服用25～100 mg的阿米替林是安全的，而且可以明显缓解患者的疼痛与尿急症状，患者排尿功能的改善与安慰剂相比具有显著性差异。

3.2.3 免疫抑制剂

文献曾经报道应用于IC的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A等，其中环孢素A做了较多的研究，SAIRANEN[18]对23例IC患者连续应用环孢素A，治疗1年后，患者每日排尿次数、最大膀胱容量、每次排尿量都有了明显改善，其效果延续了5年时间，20位患者不再有膀胱疼痛症状，但研究也发现如果停止使用药物，症状会在几个月内重新出现。

3.2.4 戊聚硫钠

戊聚硫钠可以在膀胱黏膜表面形成一层保护膜，逐步修复膀胱黏膜的氨基多糖层，从而将黏膜与尿液中的有毒物质相互隔离开，使得毒素的侵害作用降到最低。Grescenze等[19]经过多年的随访研究发现，该药物的有效率大约为40%，而相对的安慰剂却只有11%[20]，同时前者在改善耻骨上疼痛以及尿频等症状方面有着较为明显的效果。

4 外科治疗

对于那些症状严重或者保守治疗已经无效的患者，外科手术治疗往往是相对更好的选择，但仅适用于顽固性IC患者。目前有许多手术方式可供选择，包括Hunner溃疡激光消融、经尿道膀胱溃疡电灼或电切、回肠膀胱成形术、膀胱全切及尿流改道等[19-20]。

5 小结

IC是一种基于尿频、尿急以及膀胱区疼痛症状的临床诊断，严重地影响患者的生活质量，同时其病因及发病机制尚未明确，缺乏有效的治疗方法。不管是药物保守治疗，还是外科手术治疗，都应该结合患者的具体情况来选择合适方案，通过多学科、多方案联合治疗，有效缓解患者膀胱疼痛症状，提高其生活质量。