手术隔离技术在腹腔镜恶性肿瘤手术中的应用研究

黄敏

（内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110）

0 引言

由于环境污染加剧以及国内亚健康人群的占比激增，导致出现恶性肿瘤的人群愈发增多，据国家癌症中心[1]的相关研究表明，2015 年国内恶性肿瘤的发病率高达285.83/10 万，而且呈现逐年上升的状况。据《2015 年中国恶性肿瘤发病和死亡分析》报道，我国男性腹部恶性肿瘤发病率45.06%，而女性则为31.51%。现目前外科切除手术依旧是该病的首选治疗术式[2]。随着医疗技术的不断进步，腹腔镜下恶性肿瘤手术技术在临床上的应用愈发成熟，其创伤小、恢复快、并发症少等的特点，使得腹腔镜技术有独特的优势。而腹腔镜恶性肿瘤手术中的不规范操作，可能会造成肿瘤细胞的脱落、转移或扩散[3]。恶性肿瘤细胞脱落，是恶性肿瘤转移的主要原因之一，细胞脱落后进入淋巴管，随淋巴液到达局部淋巴结，再从淋巴道进入血流，继发血道转移，随着血流到达远处器官，形成继发肿瘤[4]，进而降低患者的生存率。腹部器官多与自然腔道相通，腔道内分泌物或内容物容易污染切口，造成手术部位感染。要想预防或控制肿瘤细胞的播散种植，与手术部位感染成为腔镜恶性肿瘤手术的重要研究内容，腹腔镜手术中的手术隔离技术显得尤为重要[5]。本文就腹腔镜恶性肿瘤手术隔离技术操作规范的应用现状进行分析，目的在于进一步推动和完善手术隔离技术，以便全面有效预防或减少腹腔镜手术中肿瘤细胞的播散种植和手术部位感染

1 手术隔离技术

1.1 手术隔离技术发展

肿瘤不接触技术，即最初的无瘤技术是COLE 在1954 年提出的[6]，主要是为避免癌细胞发生转移，以及发生手术创面的种植。中华护理学会手术室专业委员会2016 版《手术室护理实践指南》首次提出“手术隔离技术”其主要内容是在进行外科手术时，不仅需要维持无菌操作，还应做好相应的隔离措施[7]。

1.2 手术隔离技术在消化道肿瘤手术中的意义

随着疾病谱的变化，导致出现恶性肿瘤的人群愈发增多，并且出现肿瘤细胞浸润和转移的情况越来越多。虽然外科手术对恶性肿瘤有显著的成效，但是术后容易引发肿瘤扩散，从而影响患者的预后。且消化腔道内的细菌含量相对较高，再加上菌群复杂，手术后容易发生感染，影响术后恢复，增加病死率。因此在手术过程需做好相应的隔离工作，可有效预防术后复发和术后感染的出现。

1.3 应用手术隔离技术的目的

把正常组织与肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源等进行有效的隔离，避免肿瘤细胞发生脱落、种植以及播散。

2 手术隔离技术在腹腔恶性肿瘤手术中的应用

2.1 术前准备

2.1.1 手术器械物品准备

术前应做好器械的准备工作，检查器械的功能和数据是否完好，同时提前准备切口保护器[8]。

2.1.2 冲洗液准备

在将肿瘤切除后，通过冲洗液冲洗腹腔来避免发生感染及癌细胞残留。使用无菌器皿，选择合冲洗液，对腹腔实施冲洗，由于蒸馏水的低渗作用，可使癌细胞肿胀、破裂、溶解[9]。

2.1.3 聚维碘酮碘溶液

根据相关研究表明，聚维碘酮碘溶液稀释10 倍冲洗手术创面、盆腔、腹腔，处理切口，对于感染的防护与防止肿瘤细胞种植都有较好的效果[10]。

2.1.4 抗癌药物合理使用

在选择抗癌药物时，需结合患者实际状况，在蒸馏水（或生理盐水）中放置抗癌药，通常有5-氟尿嘧啶及顺铂。同时热灌注化疗应用的十分广泛，属于融合了温热效应、药物化疗与机械灌洗的综合疗法，对癌细胞有多重杀伤效应[11]。

2.2 术中隔离技术操作

2.2.1 穿刺针道处理

使用带螺纹穿刺器，如使用一次性穿刺器套管固定在腹壁上。观察套管与切口十分完好，防止发生穿刺套管滑出的情况，一旦发现气体排出需第一时间实施应急措施，避免发生“烟囱”效应[12]；手术结束先放气，待气腹机显示腹压0 时，再拔穿刺套管[13]。

2.2.2 二氧化碳气腹管理

术中调节气腹压力≤14 mmHg，维持流量<5 L/min，气体加温至37 ℃[14]。

2.2.3 手术切口

注意切口和肠管的隔离，借助切口保护套，来帮助瘤体和切口相互隔离，腹腔镜小切口迁出病变肠管时也使用切口保护套[15]。

2.2.4 术中器械敷料管理

依照先非肿瘤区、后肿瘤区的顺序，最大程度降低刺激病灶的概率[16]。在对肿瘤进行清除时，注意在器械盘与切口的范围内使用无菌敷料铺盖，并把使用过的器械单独放置，避免对正常组织造成影响。一旦出现无法更换器械的状况，也必须将使用后的器械在蒸馏水中浸泡5 min 以上[16]。

2.2.5 肿瘤标本处理

切取的肿瘤组织和淋巴结，不可用手直接接触，应当用弯盘接递。在将肿瘤切除时，应将其周围以干纱垫包围，切除后，将干纱垫、标本和器械放置在弯盘，在后续操作中禁止使用，防止肿瘤组织与正常组织接触；而针对存在溃疡的，还需覆盖塑料薄膜，术者的手套禁止与瘤体直接接触；一旦在手术时出现肿瘤破裂，需把肿瘤组织彻底吸除，并以纱布垫紧密遮盖[17]。

2.2.6 操作行为管理

借助电刀实施组织切割，不仅能降低组织出血，还能防止肿瘤细胞进入脉管。同时电刀可杀灭肿瘤细胞有利于避免肿瘤细胞的种植；术中应准备两把电刀，在肿瘤切除后需更换新的电刀。器械护士在器械台铺隔离单，提醒医生更换手套后继续进行手术。术中密切配合手术医生执行手术隔离技术[18]。

2.2.7 关闭腹膜

若发现腹腔内存在游离癌组织，就有发生转移的可能，必须在关闭腹膜前进行处理。根据相关研究资料显示，关闭腹膜相比不关闭腹腔，对癌细胞种植转移的防范效果更好[19]。

2.3 术后器械处理

术后打开器械轴关节，根据清洗灭菌流程进行处理，并在检查结束后进行登记，再包装备用，并且后续做好器械的维护工作。

3 手术隔离技术执行现状

3.1 恶性肿瘤手术隔离技术培训有待提高

因类型、级别的存在差异，医院在开展恶性肿瘤手术时，手术室护士对手术隔离技术的应用能力有很大的区别，特别是非肿瘤专科医院和一级、二级医院内，手术室护士往往很少涉及到恶性肿瘤手术，缺乏系统化的操作标准，在实际操作过程中有较大的上升空间。同时，因为缺乏手术隔离技术的指导，使得这些医院的手术室护士对隔离技术的掌握不到位，且在肿瘤专科医院中也仅有72.08%的护士能全部掌握。

3.2 手术室隔离技术应用存在问题

（1）恶性肿瘤手术隔离技术在国内的发展较晚，再加上手术方式与相关仪器的不断创新，影响了恶性肿瘤手术隔离技术的规范化应用。

（2）各医院恶性肿瘤手术开展的术式各异，无法形成统一护理配合操作流程，阻碍了隔离技术的规范化进程。

（3）在恶性肿瘤手术隔离技术的实践操作中，医师与手术室护士未取得共识，造成实际操作存在问题。

4 讨论

腹腔镜恶性肿瘤手术中肿瘤细胞种植转移将会严重影响患者预后。在腹腔镜恶性肿瘤手术中，通过规范手术隔离技术操作和考核标准来提升腹腔镜手术隔离技术的执行率和规范性。提高医护人员的手术隔离技术操作意识并加强培训是至关重要的。手术医生和器械护士需加强责任心。牢固树立无瘤技术理念，术中严格执行手术隔离技术。因此，亟需建立腹腔镜恶性肿瘤手术隔离技术的规范化操作流程