心胸外科手术后周围神经损伤的预防与处理

阳小芳，王海永

（桂林医学院附属医院 心脏大血管外科，广西 桂林 541001）

0 引言

心胸外科手术包括食管、纵隔、肺和心脏等开胸手术，手术和麻醉过程中可引起臂丛神经、喉返神经、膈神经、隐神经以及交感神经等损伤。其中，大多数与手术体位有关，少部分与手术操作有关。如果能及时发现这些周围神经损伤，及时处理，大部分预后良好[1]。但是有少数患者可因相关外周神经损伤损伤严重而导致残废，极其严重者可危及生命。本文就胸心外科手术相关的周围神经损伤的病因、诊断和处理综述如下。

1 臂丛神经损伤

臂丛神经由C5-8及T1脊神经前支组成，自椎间孔发出后，被椎前筋膜和纤维束和固定在横突上，在腋窝处又被腋窝筋膜紧密包绕。手术中发生的臂丛神经损伤，一般与形成与肩臂牵拉的方向相反的力量而造成臂丛受损，以致病人术后发生肩膀及上肢酸痛、麻木感。手术中，体位被动摆放时间过长，违背了上肢的自然状态，导致过度牵拉或压迫臂丛导致出现一系列臂丛损伤的症状。目前关于体位相关臂丛损伤的具体机制仍然不是十分清楚，主要有臂丛的过度牵拉、局部压迫、缺血缺氧性损伤、局部炎症反应等多种因素有关系[2]。

心胸外科手术中臂丛损伤的主要原因与臂丛受压和上肢过度外展。当侧开胸手术时，如果上肢的托手架位置不当，手术者以及手术器械对上肢压迫太久；头部和健侧腋窝下未放置垫枕，垫枕高度不合适均可压迫臂丛而导致损伤。另外，当肢体过度外展时，臂丛也可能会牵拉过度，造成张力增高，导致神经纤维受损失[3]。其他手术中操作，如心脏手术中胸骨撑开过大可以伤及臂丛神经。中心静脉置管，也会增加臂丛神经损伤的几率[4]。

臂丛神经发生后，给予规范的专业康复护理，有利于加快上肢功能的恢复,大部分可以取得良好的效果。住院治疗只是其早期恢复的一部分，可以改善关节肌肉功能的初级恢复，出院后都要根据其损伤神经恢复程度的不同，制定规范的的康复计划[5]。

2 腓总神经损伤

腓总神经分为腓深神经和腓浅神经。腓浅神经以皮支为主，主要分布于分布于小腿前外侧以及足背与足趾皮肤。腓浅神经肌支主要支配腓骨长短肌。腓深神经主要以肌支支配小腿的前肌群、足背肌,皮支分布于足部第1趾蹼的相对缘。腓总神经的走行中，贴近于腓骨小头下面的骨侧。在心脏手术，主要是冠脉搭桥手术中损伤的机率较大。在冠脉搭桥手术中，需要取下肢的大隐静脉，下肢呈外展、外旋位,局部挤压导致腓总神经受伤,使肢体发生暂时甚至持续性感觉麻木和相关功能障碍。腓总神经损伤后，表现为伤侧足不能自动背伸,足背及小腿前外侧感觉消失。因此，下肢外展的角度不宜过大，局部要使用软垫在下方，避免小腿受压迫。术后使用弹力绷带包扎，力度不能太大，避免压迫该神经。在包扎腘窝及腓骨小头处，可以垫上棉垫，可以明显避免损伤腓总神经[6]。如果发现腓总神经损伤，尽快进行下肢功能锻炼，一般预后良好[7]。

3 膈神经损伤

心脏手术中常用局部低温保护心肌，当降温到17度时即可引起膈神经损伤[8]。体外循环心脏手术造成膈神经损伤的危险因素除了局部的心包冰屑盐水造成的冷冻伤害, 还包括手术时间、 操作损伤,心功能衰竭等[2]。纵隔肿瘤手术中，如果肿瘤与膈神经粘连，术中分离肿瘤时，可能损伤膈神经。减少膈神经损伤，最好避免锐性分离，如果使用电刀分离，注意留出安全距离，尽量避免热损伤。膈神经受损后，术后会出现膈肌上升，腹式呼吸减弱甚至消失；如果是合并重症肌无力者会加重呼吸困难情况[9]，不能撤离呼吸机。 应用呼吸机7天后呼吸困难无好转，考虑做气管切开，进行自主呼吸功能锻炼[10]。

4 交感神经损伤

在纵隔肿瘤手术过程中，如果肿瘤累及到交感神经，在切除肿瘤易损伤到交感神经，导致霍纳综合征。表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、伤侧面部无汗。胸腔镜下行胸交感神经切断术治疗手汗症，也可能导致交感神经损伤。主要是术中烧灼交感神经干时，可能造成星状神经节热损伤。近年随着技术进展，交感神经损伤已经罕见[11]。Vander Salm等证实，在胸部正中切口，胸骨过分撑开时，可能会造成第一肋骨骨折，损伤交感神经[12]。另外，在心脏冠脉搭桥手术中，取乳内动脉时，在第一肋骨水平也可能伤及交感神经[13]。交感神经损伤，大多数需要数月才能逐渐恢复。

5 隐神经损伤

隐神经支配皮肤感觉，在膝下开始逐渐和大隐静脉伴行，在小腿中上1/3处是大隐静脉和隐神经紧密伴行；在踝部两者贴合紧密。血管外科中，大隐静脉手术损伤隐神经损伤较为常见，发生率约为58%[14]。在冠脉搭桥手术，常常需要摘取大隐静脉作为移植物时，可能会伤及隐神经，导致足背以及内踝处皮肤感觉麻木。手术后定时检查下肢敷料包扎的松紧情况， 避免因包扎过紧而引起神经压迫症状。如出现神经损伤，及时对症处理。在早期营养神经、及时进行运动康复。隐神经损伤，一般预后较好。有些皮肤感觉恢复较慢，但往往无严重后果。

6 喉返神经损伤

从解剖上，左喉返神经紧邻胸膜，绕过主动脉弓。心胸外科手术中，食管与心脏手术（动脉导管手术、主动脉弓手术）、手术损伤局部操作影响(放置术中食道超声探头)，会造成喉返神经损伤[15]。体外循环心脏手术中低温也会加重喉返神经损伤[16]。因此，当拔除气管插管后患者出现声音嘶哑时应高度怀疑喉返神经损伤。喉返神经损伤的诊断较为简单，喉镜检查即可发现。双侧声带损伤后会引起吞咽困难，严重者导致误吸性肺炎发生。单侧喉返神经损伤，一般需要数月甚至一年才能恢复，但大部分患者可以逐渐自行恢复，不需特殊治疗。双侧损伤则需重新气管插管，呼吸机辅助呼吸，必要时气管造口，严重者则需要行杓状软骨切开术[17]。

7 桡神经损伤

在心脏冠脉搭桥手术中，有时会需要取桡动脉作为移植物。桡动脉切取后出现大鱼际区域和拇指皮肤感觉异常，往往是局部解剖不熟悉，术中不熟练，电刀热损伤、牵拉前臂外侧皮神经和桡神经浅支时张力过高所致。但一般预后良好，大都可以术后2周内恢复。仔细的解剖和精细的操作可以最大程度避免预防医源性桡神经损伤[18]。

8 结论

综上所述，周围神经损伤是心胸外科手术和麻醉的并发症之一，可以由许多原因导致。一旦发生，可造成病人出现肢体不同程度的功能障碍。损伤较轻者，可导致神经支配区域的功能障碍或者丧失，严重者可造成残疾，导致病人生活严重受到影响。因此还需进一步重视术中操作，着眼于预防，来减少周围神经损伤带来的并发症。要通过预见性护理, 及时发现，实施早期护理干预，正确地处理，对于减轻减少并发症，避免医疗纠纷、改善医患关系十分重要。