Super PATH入路微创全髋关节置换术的研究进展

马淼，王雅君，钱耀文

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.复旦大学，上海 200433；3.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)

0 引言

人工全髋关节置换术是治疗髋关节发育不良、完全移位的老年性股骨颈骨折、股骨头坏死和撞击综合征等髋部疾患引起的髋关节疼痛、关节畸形和严重的功能障碍，已经广泛应用于临床。目前，全球每年有超过200万患者行人工髋关节置换术。对于有髋部疾病的患者来说，全髋关节置换不仅是消除疼痛等症状的方法，也是恢复正常行走，重建髋关节稳定性，维持甚至提高胜过治疗的举措[1,2]。在全髋关节置换术中，微创手术通常以皮肤切口的大小来定义，微创全髋关节置换实际上也涉及有限的软组织和骨性剥离。微创全髋关节置换术的优点包括住院时间短、康复迅速、失血量少和术后疼痛减轻，这主要是由于微创全髋关节置换术中肌肉和肌腱损伤相对较少[3]。微创髋关节置换术的缺点包括手术时间延长、视野受限、可能出现定位错误、手术内并发症增多、手术学习曲线陡峭以及无法消除骨性撞击等[4]。迄今为止，还没有一种微创手术技术被证明绝对优于其他手术技术。但减少软组织离断及骨性剥离，通过肌肉及韧带间隙完成手术已成为关节外科医生追求的目标，为了传统后外侧入路造成的外旋肌离断造成的问题，Chow教授提出了的SuperPATH微创技术，即经皮辅助保留关节囊的全髋关节置换术 (Supercapsular percutaneously-assisted total hip)，该技术联合了通过“PATH入路”的经皮辅助经通道准备髋臼侧和“SuperCAP”入路的股骨开孔和扩髓两项技术，术中采取了由大转子顶端偏后0.5cm-1cm与股骨长轴平行长约6cm～8cm的切口，钝性分离臀大肌，经梨状肌和臀小肌间隙暴露髋关节囊，无重要神经血管离断及无下肢脱位情况下置入关节假体，是真正意义上的微创技术[5]。

1 SuperPATH的历史发展

SuperPATH技术是融合了两项微创后外侧入路技术。2004年，StephenMurphy描述了一种新的组织保留手术技术，该技术允许通过保留髋关节囊的切口来准备股骨开口和股骨柄植入，该技术使用微创带角度器械，利用臀中肌和小肌前方以及梨状肌腱后方所形成的间隙。其结果是保留了外旋转肌群、后关节囊，避免了股骨头的脱位[5]。2004年，BradPenenberg等人开发了一种技术，该入路通过切口远端1 cm的“通道”准备髋臼，而不需要继续切开髂胫束或外旋肌群[6]。Roger等人在2012年用特殊的器械和牵开器来显露和准备髋臼[7]。这种直接上入路需要股骨头脱位，还需要常规松解联合肌腱，有时还需要松解梨状肌腱。SuperPATH技术吸取了上述两种微创技术的优势并改进创新；SuperPATH技术联合了通过“PATH入路”的经皮辅助经通道准备髋臼侧和“SuperCAP”入路的股骨开孔和扩髓两项技术，术中采取了由大转子顶端偏后0.5cm与股骨长轴平行长约6cm～8cm的切口，钝性分离臀大肌，经梨状肌和臀小肌间隙暴露髋关节囊，无重要神经血管离断及无下肢脱位情况下置入关节假体，该技术由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心James Chow教授首次提出，而且早期结果显示，平均住院时间为1.7天，并发症率低，放射学结果与常规方法相当[8]。该技术即保护了髋关节周围的外旋肌群和血管、神经，也保留了髋关节的完整性，同时也解决了髋臼假体安装困难的问题，对患者髋关节稳定性、肌肉功能及步态影响较小，脱位率等并发症低，能够达到快速康复。2014年，SuperPATH引入中国，已在全国范围内开展[9]。

2 技术核心

2.1 SuperPATH技术解剖特点

SuperPATH采取了由大转子顶端偏后0.5cm与股骨长轴平行长约6cm～8cm的切口，切开浅层组织，显露臀大肌筋膜并顺臀大肌纤维钝性分离，与传统后外侧入路比较，SuperPATH入路钝性分离髋关节周围的臀中肌、臀小肌，保留了梨状肌和外旋肌群，沿肌肉间隙进入关节囊，保留髋关节前后方关节囊[9]。术中只需保持下肢无脱位情况下利用带角度器械暴露关节囊并切除股骨头，因为与常规后外侧入路有类似的入路解剖标志，也可以因术中保留操作困难而转为常规后外侧入路，因为具有少组织切割与骨性剥离，因此有关节稳定、安全性高、肌肉功能恢复快及步态改变少和康复快等特点[11]。

2.2 SuperPATH入路手术方式[12,13]

将患者置于外侧位，髋关节屈曲45°，内旋10°-15°，内收70°，使股骨纵轴与臀大肌方向一致，并拉紧梨状肌，使股骨长轴与臀大肌平行，并在患者耻骨联合及骶骨前后放置固定架，保证患者上半身无移位；尽量减少两腿之间的垫子，并将病人放在手术床的前部，这样可以使双极头有更多的内收。切口起自患侧大转子顶点，止于股骨大转子，长约6cm～8cm。劈开臀大肌并放撑开器，可以看到梨状肌。旋股内侧动脉的一个分支通常位于肌腱上，可电凝止血离断。利用臀中肌和梨状肌之间的间隙，在髋臼前唇的臀中肌下放置一个钝的的Hohmann拉钩。稍微抬高膝盖可减少梨状肌的张力，使其更容易放置第二个拉钩。经臀小肌和梨状肌的间隙将关节囊小心切开并充分暴露，2把Hohmann拉钩插入股骨颈前方、后方，牵开关节囊及周围组织，显露髋臼。用摆锯距离大转子近段1cm处将股骨颈锯断，离断股骨头圆韧带，拔头器取出股骨头。用股骨开口器在股骨近端开口，用合适大小髓腔锉由小到大依次进行扩髓，直至扩髓与预期股骨柄安装合适，二次截骨或者咬骨钳去除多余骨质。在切口远端1cm处建立经皮辅助工作通道，通过近端切口置入髋臼锉，经皮辅助工作通道置入髋臼锉动力杆，锉磨髋臼至同心圆状态，植入臼杯，安装聚乙烯内衬，助手协助下复位髋关节，冲洗枪冲洗术野后修复前关节囊，根据术中情况决定是否放置引流管，依次关闭切口，。

2.3 手术难点

SuperPATH入路全髋关节置换手术优势在于不切断外旋肌群、不脱位情况下经皮辅助安装髋臼假体，这就为股骨柄的准备以及髋臼侧假体安装因手术视野限制增加了难度。股骨侧准备要求术者精确选择合适开口位置，一般选择梨状窝为最佳开口位置。也要求助手保持髋关节屈曲及内旋并略内收，方便暴露股骨梨状窝；同时，由于切口暴露较少，在准备髋臼时仍具有难度，故在制作髋臼时，应使用带角度牵引器械牵引股骨充分暴露术业，防止髋臼前上壁刨削过多导致髋臼塌陷[14]。

3 术后并发症及处理

目前国内外对SuperPATH入路进行全髋关节置换的并发症报道包括关节置换相关并发症如：关节脱位、假体周围骨折、假体感染、周围皮肤感染等，以及围手术期并发症，如下肢深静脉血栓、肺栓塞、心脑意外、肺部感染等。J. Chow[15]报道了连续使用SuperPATH技术行全髋关节置换1000手术中提出共发生29例并发症，包括：6例(0.5%)假体周围骨折，4例(0.3%)有血栓形成，3例(0.2%)假体沉降，2例(0.1%)异位骨化，和1例(0.09%)发生脱位，无感染或神经血管损伤病例。

4 疗效及加速康复

采用SuperPATH技术进行全髓关节置换术能够让年轻的初次进行髋关节置换的年轻患者受益，它更大的价值在于更多的股骨颈更易骨折老年患者，有可能让患者髋关节功能恢复到损伤前程度，同时减少他们因并发症而引起的住院时长[11]。2015年，Wade Gofton[16]等报道了全髋关节置换术后的30天再入院率和出院情况，共有479例全髋关节置换术患者纳入研究。30天的所有原因再入院率、输血率和平均住院时长分别为2.3%、3.3%和1.6天。超过91%的患者出院回家，4.1%的患者出院到专业护理机构，3.8%的患者出院到家庭保健机构，0.6%的患者出院到住院康复机构。并发症包括脱位(0.8%)、假体周围骨折(0.8%)和深静脉痉挛(0.2%)，没有感染报告。使用组织保留技术植入的患者30天全因再入院率降低(2.3%比4.2%)，与之前报道的患者相比，更多患者常规出院(91.5%比27.3%)，使用这种组织保留技术有可能显著降低出院后的成本。2018年，J. Chow[14]报道了连续使用SuperPATH技术行全髋关节置换1000手术中提出平均手术时间、术中血液丢失、切口长度和住院时常分别是：75分钟、150mL、7.4cm和1.4天。以上数据说明，SuperPATH技术保留外旋群及髋关节囊真实有效，能够加速患者康复，能够早起负重锻炼，促进患者早日返回工作岗位以及家庭生活，减少个人及家庭负担，进一步提高了患者及家属的满意度。

5 优势与不足

5.1 SuperPATH技术的优点

SuperPATH技术融合了SuperCap技术中的股骨开孔和扩髓和PATH技术中的经皮辅助处理及安装髋臼，既弥补了单一技术的不足，也符合关节外科医生追求快速康复的理念。其优势包括：创伤小，出血少，最重要的是不切断任何外旋肌，从臀小肌与梨状肌的肌肉间隙进入，一方面小切口且不进行肌肉离断，减少术中出血量及显露术野的时间，导致手术的安全性提高，尤其是沿臀小肌及梨状肌间隙进入关节囊，不切断外旋肌群及联合腱，肌肉功能及步态影响较小，使术后患肢功能得以快速恢复；保留了关节囊的完整性，维持了原髋关节结构稳定性，降低了术后髋关节脱位的风险，患者在术后甚至手术当日即可完全负重进行功能锻炼；也是因为保留了关节囊及未切段肌肉，术后早期即可进行全范围的髄关节活动锻炼。最后因为SuperPATH技术是在不脱位下进行股骨侧及髋臼侧假体的安装，就避免了牵引导致的深静脉血栓形成的可能，再次配合局部麻醉在切口周围的使用，减轻了术后疼痛导致的患者不配合锻炼的可能性。

5.2 SuperPATH技术的缺点

SuperPATH入路切口长约6cm-8cm，与同为后侧入路的长约15cm的切口比较明显较小，全程钝性分离臀肌，不切断任何梨状肌及外旋肌群，导致手术暴露困难，术野差，使假体置入过程难度增大[17]；在Lewinnek[18]的研究显示，因为术野髋臼定位、手术经验及既往手术史都会影响假体植入难度，在300例全髋关节置换术中，有9例髋关节脱位。这些脱位通过测量髋臼角度进行分析。发生脱位时，可以看到髋臼假体前倾角的增加。杯位前倾15°±10°，外展40°±10°时，位错率为1.5%。如果髋臼的定位不在这些值范围内，则脱位率为6.1%，而且术后30天内是脱位高发时期。SuperPATH技术的于2014年引入中国，现阶段能够独立完成该手术的医院及医生较少，对于习惯常规及其他入路的医生来说，需要时间来学习该入路，Rasuli等[19]指出这些保留软组织的THA入路可降低总体并发症发生率，降低住院时长，并减少与康复相关的再入院率，但相比其他入路，SuperPATH入路手术时长在完成前50例后仍在降低，这表明在前50例患者之后熟练程度仍可继续提高。

6 展望

全髋关节置换微创化及快速康复是关节外科医师始终追求的目标，目前微创全髋关节置换手术方式较多，如DAA入路、bikini入路及SuperPATH入路等，而微创手术的真正内涵正在不断充实完善，不仅仅是满足小切口只为了表面的美观，而更是追求少侵入、少离断、少出血及快速康复。SuperPATH通过臀中肌、臀小肌、梨状肌和外旋肌群，沿间隙进入关节囊，保留髋关节前后方关节囊，满足了上述微创的理念，通过微创手术降低术后早期并发症的发生率，实现早日出院、加速康复的近期临床结果。而该技术对手术团队要求高，不仅需要术者熟练使用术中的器械及设备，熟练髋关节周围解剖关系，而且需要助手进行体位的摆放牵引给予术者最好的术野暴露。但由于目前该入路于2014年引入国内，应用临床时间短，远期效果仍是未知数，同时也不应忽视术野小、假体植入后错位率高等不足。不过，随着天玑机器人等导航设备的加入临床应用及外科医生操作经验的积累，SuperPATH入路全髋关节置换将会实现长远发展。