木防己汤治疗心悸验案思考

张津铖 石英初 郭华

1 病历摘要

患者，男，20岁，在校大学生，2019年5月26日于北京弘医堂中医医院郭华诊室就诊。主诉：阵发性心悸2月余。现病史：2月来心悸发作频率与持续时间不定，无诱发、加重与缓解的因素，发作时不伴有胸闷、胸痛、憋气、头晕、恶心。2019年3月25日患者曾于北京某三甲医院心内科就诊，心脏无器质性病变，仅24小时动态心电图提示室性早搏。西医诊断为功能性心律失常，予酒石酸美托洛尔片等，无明显改善。后曾于别处就诊2次，服用1月余疏肝宁心方(具体不详)、柴胡桂枝干姜汤等均不效。既往脂肪肝病史。刻下症：就诊当日心悸发作2次，性质同前，颈项拘紧，常自汗，白天口渴，易上火，纳可，眠差，小便略黄，大便臭秽稀黏，便后肛门灼热。舌尖略红，边有齿痕，苔薄黄，脉沉略滑。中医诊断为心悸病，证属湿热内蕴，治以清热利湿，予葛根芩连汤加减，处方：葛根20 g、黄芩10 g、黄连6 g、炙甘草5 g、丹参15 g、赤芍10 g、桂枝5 g、五味子3 g、北沙参15 g、天花粉15 g、生龙骨先煎20 g、生牡蛎先煎20 g、茯苓15 g、茯神15 g，7剂，水煎服。嘱患者勿食辛辣、肥甘厚味。

2019年6月2日二诊：患者述服药后颈项拘紧缓解，大便成形，肛门灼热消失，但心悸、口渴、眠差未见缓解，舌脉如前。仔细询问，发现患者平日喜食热辣和冰水，结合其饮食偏好、舌尖红、苔薄黄和脉象滑辨证为饮热郁滞隔间，治以消饮泄热，予木防己汤加减，处方：粉防己10 g、生石膏先煎20 g、桂枝10 g、北沙参15 g、生姜10 g、大枣12 g、茯苓15 g、茯神15 g，7剂，水煎服。

2019年6月12日三诊：患者线上复诊，述服药后白天小便量骤增，3剂后心悸、眠差、口渴均好转，二便正常，但颈项拘紧复作，咯黄粘浓痰，苔由薄黄转为白腻，脉象未及。证属痰热互结，寒热错杂兼有太阳经脉不利，治以清热化痰，平调寒热兼以疏利太阳经。予小陷胸汤、半夏泻心汤合桂枝加葛根汤加减，处方：全瓜蒌15 g、法半夏10 g、黄连5 g、葛根20 g、桂枝10 g、赤芍15 g、生姜6 g、大枣12 g、炙甘草5 g、干姜5 g、黄芩10 g、北沙参15 g，7剂，水煎服。

2019年9月26日四诊：上次治疗效果不显，患者自行服用二陈丸、六君子丸等不效。患者情绪低落，喉间痰阻加重，痰少色黄质硬黏，午睡憋气，夜寐尚可，厌食油腻，二便调，舌红苔薄白，脉沉弱。证属气机不畅，痰热闭肺，治以疏利三焦气机兼以透热化痰，予小柴胡汤合四逆散、栀子豉汤加减，处方：柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、炒栀子6 g、淡豆豉10 g、北沙参15 g、赤芍12 g、生姜10 g、炙甘草5 g、海浮石10 g、生牡蛎先煎15 g、炒枳壳12 g、桔梗10 g，7剂，水煎服。药后诸症均除。

笔者后追访至2020年末，其心悸与咯痰均未再作，复查24小时动态心电图一切正常。

2 本案思考

现代医学对于不引起血流动力学改变的功能性心律失常多不进行干预，因此中医干预本病是目前的主要手段。功能性心律失常主要对应中医病名中的“心悸”，心悸病历来多从气血阴阳的虚损及痰、瘀、热等角度进行论治，近年来一些中医学者也对功能性心律失常的论治进行了总结和论述，如李平教授认为本病主要证型为痰热互结，治以自创“连夏宁心方”[1]；张颖等[2]提出了从肝论治本病的新思路；谢海波等[3]从脾论治本病收获良效等。其实中医临床诊病是一个思辨的过程，诊治能否获效都取决于中医辨证是否准确。

2.1 变方中寻求准确的辨证

本患者的诊治虽然略有曲折，几经变方才收获满意疗效，这也体现了一个中医临床思辨过程。初诊时患者整体呈现湿热相合之态，项背不舒，兼见下利臭秽，时自汗出，与《伤寒论》葛根黄芩黄连汤之协热下利相合，口渴、小便黄、舌尖略红、舌苔薄黄为热在气分，边有齿痕、脉沉略滑为湿象，故认为其心悸恐由湿热内蕴，外蒸内迫所致。方用葛根黄芩黄连汤清热燥湿止利，升津舒筋；心主血脉，故以丹参、赤芍、桂枝活血养心，桂枝兼制大队寒凉药物伤脾之弊；自汗损津耗气，故用北沙参、天花粉养阴生津，五味子敛汗生津宁心；心主神志，心悸不安影响睡眠，故用茯苓、茯神渗湿健脾宁心，生龙骨、生牡蛎重镇安神；且方中葛根、桂枝、赤芍又构成了桂枝加葛根汤的合方，可以宣通经气，缓解颈项拘紧。

二诊时患者项背转舒，下利臭秽消失而舌脉不变，一般当守前法以巩固治疗，然患者最主要的症状心悸未有改善，可见其整体之态不是导致心悸的原因，初诊的辨证虽然方向正确但并不准确，因此有必要重新对四诊信息进行分析。滑脉所指最是多变，痰壅、湿盛、停饮、食滞、实热、营卫充实等均可见到滑脉，《素问·征四失论篇》云“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”，于是二诊加强了问诊的排查，发现了患者平日喜食热辣和冰水的饮食习惯。患者舌边有齿痕，可见脾运不及而水饮之态了了，本案应是辛辣生热，冰水化饮，滑脉是饮热互结，郁滞膈间的反应。故选用木防己汤攻其寒热互结之饮，酌加生姜、大枣固护脾胃之气，茯苓、茯神渗湿健脾宁心。

线上三诊，患者诉服药后白天小便量骤然增多，3剂后心悸消失，进一步证明其滑脉确是停饮之象。而患者颈项拘紧复作，并出现咯黄色浓痰的新表现，结合其舌苔由薄转腻，考虑患者应是湿热之体，现饮去而湿在，湿为阴邪，必损阳气，加之素体脾运不及且阳热亢盛，湿凝为痰，故出现痰热互结、寒热错杂的表现。此时则采用清热化痰、降逆散结的常规治法，以小陷胸汤和半夏泻心汤为主进行治疗。

四诊，发现前面常规治法并未起效，患者是医学生，自行服用二陈丸、六君子丸等不效。线上三诊未效，究其原因，未有切诊，不了解脉象，故辨证不准确。患者痰少色黄质硬黏，午睡憋气而晚上睡眠正常，舌红，均为阳热盛的表现，但脉象反见沉弱，考虑此沉弱脉非虚证而是气机闭塞，热势不得外透所致。故改用疏利三焦气机、宣透胸中郁热兼以散结化痰之法以运转枢机、开通闭郁。方用小柴胡汤和解少阳，行气解郁，扭转枢机，栀子豉汤宣透胸中郁热，佐以海浮石、生牡蛎、炒枳壳、桔梗化痰散结，清热畅气，并伍赤芍取四逆散疏肝理脾之功，药后诸证悉除。

2.2 敢于打破常规思路

本则验案多次变方的主要根据是对脉象的解读。中医脉象在四诊之中最为玄妙，中医学者对脉象的解读莫衷一是，不同医者对待同一患者的脉象感受更是不尽相同。临床过程中正确解读脉象的最佳途径应是四诊合参，要通过望闻问切的互相佐证来说明医者的辨证结果。本案中患者年轻，其滑脉容易被考虑为气血充盛、实热或痰湿之象，导致难以抓住其正确的病机，这也就是前医略有效果却对心悸一症束手无策的原因；而后脉象变弱，弱脉气血衰弱的常规解读不能支撑其表现出的痰热之象，脉证不符更考验中医临床的思辨能力，结合患者情志，将病位定于少阳肝胆，认为气机的闭塞同样可以深伏血脉，导致出现弱脉。

另外，本案治疗心悸的主方木防己汤出自张仲景《金匮要略》，大部分当代学者运用木防己汤来治疗以“喘满”为主要表现的急症重症及“痹证”范畴的疾病，鲜有关于治疗功能性心律失常的报道，如熊兴江[4]报道本方在治疗心力衰竭方面疗效显著；叶霈智等[5]报道本方可加减用于治疗癌性胸腔积液；翟昌明等[6]总结叶天士常将本方化裁治疗湿热痹病。且经典条文中“虚实”之解及石膏的运用等问题在中医学者中长期存在争议，如李亚南等[7]认为虚实是指脉象的差异，石膏是因其味辛能散饮、性寒能清热而投；徐建虎等[8]认为虚实可从病机、痰的质地、症状进行多角度解释，石膏是为化痰散结而投。中医临床中不应被常规所束缚，见心悸即施以宁心、通络、温阳之法是不恰当的，一定要抓准病机，以此活用经方就可取得良效。

3 结语

功能性心律失常主要对应中医病名中的“心悸”，多发生于青年人，中医干预本病是目前的主要治疗手段。本文整理介绍了一位患者先后使用柴胡桂枝干姜汤、葛根芩连汤、木防己汤、小陷胸汤、半夏泻心汤、桂枝加葛根汤、小柴胡汤、四逆散、栀子豉汤数个经方治疗的曲折就诊过程，对其看似简单的症状却非常复杂的病程进行了中医病因病机的详细分析，并就此进行了中医临床思维的思考。经方针对性极强，但辨证不准常使其难以奏效，临证时往往只有四诊并重才能把握正确的病机，进而从病机的角度对经方进行适当地加减化裁，以扩大其治疗范围。