针灸治疗围绝经期肥胖的临床和作用机制研究进展※

王 颖 徐世芬 尹 平

(上海中医药大学附属市中医医院针灸科，上海 200071)

围绝经期肥胖是指女性在绝经前后因卵巢功能逐渐衰退、内分泌功能出现紊乱、性激素波动或减少、肾上腺皮质功能代偿性亢进等引起的脂肪吸收和储存增多，大量脂肪堆积体内，使体质量超常的疾病，多为中心性肥胖[1]。女性超体质量和肥胖的趋势正不断增加，截至2014年中国40～59岁女性人数已超2亿，其中约有60%的女性处于肥胖状态[2]；而中心性肥胖患者在围绝经期女性中则占了半数以上[3]。女性在围绝经期无论在心理状态还是生理状态方面都会经历一些变化。其中一个重要的变化则是体质量的增加和脂肪分布的改变，不仅能加重绝经期症状和代谢紊乱[4]，还可以诱发心脑血管疾病、内分泌疾病和癌症等的患病风险，严重影响患者的健康情况，给社会和家庭带来负担[5-8]。围绝经期肥胖的治疗以饮食控制、食欲抑制剂和激素替代疗法为主，但均有其局限性[9-10]。而针灸作为一种绿色疗法，其优势在于多靶点，整体调整，无毒副作用和成瘾性等缺点，受到患者的青睐，已成为临床治疗围绝经期肥胖的重要方法之一，但其具体作用机制尚不完全明确。现将近年针灸治疗围绝经期肥胖的临床和作用机制研究状况综述如下，以期为临床治疗及机制研究提供相关思路。

1 围绝经期肥胖的中医认识

围绝经期肥胖属中医学“绝经前后诸证”“肥胖”等范畴。《素问·示从容论》中曰：“肝虚、肾虚、脾虚皆令人体重烦冤。”阐述了围绝经期肥胖女性的生理特点，与肝、脾、肾三脏有关，肝肾亏虚，疏泄失调，导致机体气机不畅，痰浊内生；脾肾阳虚，水液运行不畅，致使水湿停聚，日久形体丰满。清·吴道源《女科切要》中提到：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”可见女性肥胖、闭经等疾病多与痰湿有关。女性进入围绝经期，肾气始衰，冲任亏虚，天癸即竭，精血亏虚，从而导致阴阳失调，心、肝、脾等脏腑亏虚而出现绝经前后诸证。同时，若此期饮食不节，劳逸失衡，则痰浊内生；肾气不足，肝失所养，肝肾阴亏，气机不调；脾肾阳虚，化气行水无力，而致痰湿成浊，膏脂聚于腰腹，引发肥胖。本病病位多在肝、脾、肾，与气血阴阳、痰湿密不可分。

2 针灸治疗围绝经期肥胖的临床研究

目前，有关针灸治疗围绝经期肥胖的方法主要包括针刺、电针、灸法、穴位埋线、耳穴贴压等，现分别对其总结如下。

2.1 针刺 针刺治疗以毫针刺激腧穴，发挥调和气血、疏通经络、协调脏腑的作用，从而增强脾肾功能，扶正祛邪，进一步加快新陈代谢，对机体整体调节，以达到减脂减体质量的目的。李相伟等[11]用针刺治疗围绝经期肥胖患者100例，取穴：曲池、关元、中脘、合谷、天枢及大横，并根据不同证型选取相应配穴。结果：患者体质量、体质量指数(BMI)、肥胖度和体脂百分率均降低(P<0.05)，临床总有效率达95%。Bilgen F[12]将60例围绝经期肥胖患者随机分为2组，A组30例予常规针刺治疗，取穴：曲池、天枢、阴陵泉、丰隆、太冲、内庭、三阴交；B组30例在A组治疗基础上加安眠、神庭、神门、期门、阳陵泉针刺治疗。结果：治疗后2组体质量、BMI、腰臀比均较本组治疗前降低(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后B组情绪状态评估量表(POMS)评分改善优于A组(P<0.05)。

2.2 电针 电针是在针刺基础上增加微量低频脉冲电流对穴位产生持续刺激的治疗方法，选择不同波形、不同频率和强度可以对不同疾病起到不同的治疗效果。盛吉莅等[13]采用电针治疗围绝经期中心性肥胖患者37例，取穴：天枢、大横、中脘、气海、关元、大肠俞、脾俞、肾俞，并根据不同证型选择相应配穴，并于天枢、大横穴接通电针。隔日1次，每周3次，共治疗8周。结果：患者形体指标及围绝经期症状明显改善，总有效率达95.12%。张扬等[14]将62例围绝经期综合征伴肥胖症患者随机分为2组，对照组31例予尼尔雌醇口服，治疗组31例予电针配合耳针治疗，取穴：天枢、大横、气海、曲池、水分、足三里、滑肉门、神门、丰隆，并于天枢、大横接通电针，耳针取神门、肝、内分泌，两耳交替取穴。2组均治疗12周。结果：治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率40.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后体质量、BMI及腰臀比均低于对照组(P<0.05)。

2.3 灸法 艾灸疗法通过点燃以艾叶制成的艾炷、艾条，直接或隔药饼熏灸、温熨刺激穴位，以其具有的温热效应，起到温通经络、行气活血、祛邪扶正的作用，通过刺激局部皮肤加强机体组织代谢、局部血液循环及淋巴循环，实现减肥目的。周仲瑜等[15]采用阴阳调理灸法治疗脾肾阳虚型围绝经期肥胖患者30例，取穴：中脘、天枢、大横、带脉、水道、支沟、阴陵泉、足三里、丰隆、三阴交、太冲、肾俞、脾俞，并以药饼(药物组成：熟附子、干姜、吴茱萸)灸关元、神阙、脾俞、肾俞。结果：患者腰围、腰臀比及中医证候神疲乏力、水肿、便溏、腰痠肢冷评分均较治疗前降低(P<0.05)。陈顺荣[16]用温针灸治疗围绝经期肥胖患者68例，针刺取穴：气海、关元、 合谷、通里、内庭、三阴交、神门、印堂，并于足三里、水分、关元施以温针灸。结果：总有效率97.06%。

2.4 穴位埋线 穴位埋线疗法是传统中医针灸理论与现代物理学相结合的产物，是在传统针灸手法基础上的改良与延伸。穴位埋线是利用生物蛋白线刺激相应穴位，对穴位进行持续刺激，从而调和阴阳，疏调气血，调节脏腑，减脂化浊，达到减体质量的作用[17]。陈晓朵[18]治疗围绝经期肥胖患者30例，予肾俞、三阴交、关元、气海、归来等穴位进行穴位埋线。结果：患者体质量、BMI、腰围及卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)均降低(P<0.05)，总有效率达96.67%。范洁琼[19]用穴位埋线治疗围绝经期肥胖患者20例，取大横、子宫、天枢、中脘、下脘、肝俞、肾俞及腰部的阿是穴进行穴位埋线。结果：痊愈1例，显效10例，有效4例，无效1例，总有效率80.0%，且治疗后患者性激素水平明显改善(P<0.05)。吴莹等[20]治疗围绝经期肥胖患者30例，取穴：天枢、大横、子宫穴、中脘、下脘、肝俞、肾俞、腰部阿是穴进行穴位埋线治疗，结果显示减肥作用显著。杜革术[21]将64例围绝经期肥胖患者随机分为2组，对照组32例仅予饮食控制，穴位埋线组32例在对照组基础上予穴位埋线治疗，取穴：足三里、三阴交，并随证加减配穴。结果：治疗后穴位埋线组患者体质量、BMI、腰围和绝经相关症状指数(Kupperman)改善均优于对照组(P<0.05)。俞华等[22]将140例肝郁气滞型围绝经期肥胖患者随机分为2组，对照组70例予米氮平片口服治疗，观察组70例取天枢、中脘、梁门、丰隆、太冲、曲泉、气海、足三里进行埋线治疗。结果：治疗后观察组腰围、臀围、体质量、BMI及性激素水平改善均优于对照组(P<0.05)。

2.5 耳穴贴压 中医学认为，耳与脏腑器官相对应，耳穴贴压是将王不留行或磁珠等固定按压于耳部相应穴位，通过刺激耳廓上穴位，达到防治疾病的作用，通常结合其他疗法辅助治疗。任彬彬等[23]采用针刺联合耳穴贴压法治疗围绝经期肥胖患者151例，针刺取穴：曲池、上巨虚、中脘、三阴交、天枢、内庭、大横、足三里，耳穴取饥点、神门、交感、内分泌、胃。结果：患者体质量、BMI、肥胖度和体脂百分率均明显改善(P<0.05)。高学兵[24]将108例围绝经期肥胖患者随机分为2组，中草药组54例予四物汤治疗，针灸综合治疗组54例采用针刺结合耳穴贴压的方法治疗，针刺取穴：中脘、气海、关元、三阴交、肾俞、膈俞，耳穴取肝、肾、内分泌、卵巢、交感为主。结果：针灸综合治疗组体质量、BMI及中医症状改善均优于中草药组(P<0.05)。陈玉笋等[25]采用针刺联合耳穴贴压治疗围绝经期肥胖患者64例，针刺取穴：合谷、曲池、关元、中脘、大横、天枢、气海、水分，耳穴取神门、饥点、内分泌、交感、胃。结果：治疗后患者BMI、体脂率均明显降低(P<0.05)。

3 针灸治疗围绝经期肥胖的作用机制研究

目前，一些研究从不同角度阐明针灸对围绝经期肥胖的作用机制，主要体现在针灸能够调节下丘脑-垂体-性腺轴，激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)信号通路调控代谢，调节下丘脑摄食中枢的失衡状态等[26-30]。

3.1 调节下丘脑-垂体-性腺轴 随着年龄的增长，围绝经期女性的心理、生理各个方面均发生明显的变化，卵巢功能逐渐衰退，内分泌出现紊乱，此时期易导致围绝经期肥胖[31]。研究显示，针灸使能够调节下丘脑-垂体-性腺轴，重建卵巢与垂体间的负反馈作用，纠正机体内分泌紊乱，使体内激素水平达到稳态，促进脂质降解，有效降低体质量，实现减肥目的[22]。金颖等[32]观察肾俞、脾俞和肝俞穴位埋线对围绝经期大鼠脂质代谢的变化，研究发现经治疗后大鼠体质量、腹腔脂肪质量和Lee′s指数均降低，雌二醇(E2)水平升高，LH、下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)、FSH水平降低，提示穴位埋线可以使肥胖指数明显下降，性激素代谢紊乱得以纠正，说明该方法可通过调节下丘脑-垂体-性腺轴，使得脂类代谢达到平衡。另外，针灸亦能够通过调节性激素水平及高胰岛素水平，抑制血液循环中对雄激素及E2活性起主要作用的载体—性激素结合球蛋白的产生，纠正患者内分泌紊乱的状况，从而降低体质量[33]。

3.2 激活AMPK信号通路调控代谢 AMPK作为重要的细胞代谢感受器[34-35]，当机体能量缺乏时，AMPK被磷酸化的同时并激活下游靶分子，利于腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)的分解且抑制ATP的合成，因此被称作“细胞能量调节器”，对机体的蛋白质代谢、糖代谢和脂质代谢具有不同的调控作用[36]。当AMPK激活后能够诱导分解代谢，对脂肪酸合成酶 (FAS)等合成代谢产生抑制作用[37-38]。研究发现，对围绝经期大鼠“肾俞”“肝俞”和“脾俞”进行穴位埋线，能够刺激穴位激活AMPK信号通路，促进AMPK及其下游的乙酰辅酶A羧化酶(ACC)蛋白磷酸化，进一步改善脂质代谢[39]。电针治疗可以减轻肥胖模型大鼠体质量，增加AMPK mRNA和磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶(p-AMPK)蛋白的表达[40]。经电针治疗后，不仅可以降低肥胖大鼠的体质量，还能减少肝脏脂质堆积，此作用可能是恢复了AMPK和ACC的磷酸化水平，通过AMPK信号通路介导完成[41]。瘦素与其相应受体结合可以形成二聚体，从而激活AMPK信号通路，而研究发现针刺可以改善瘦素抵抗，促进AMPK的表达，增加瘦素敏感性，表明针刺对瘦素抵抗起作用可能是通过AMPK介导的信号通路发挥作用[42]。

3.3 调节下丘脑摄食中枢的失衡状态 下丘脑作为摄食中枢，是调节能量代谢、机体控制摄食的重要部位。下丘脑的几个关键核团包括弓状核(ARC)、下丘脑腹内侧核(VMH)、下丘脑室旁核(PVN)、下丘脑背内侧核(DMH)和下丘脑外侧区(LHA)，这些细胞核之间的各种神经通路被组织成复杂的调节网络，其中一些神经肽被释放以影响食欲和能量代谢的长期调节[28,43-47]。ARC被认为是调节能量稳态的重要区域，能整合循环的外周信号，并将与能量密切相关的信号编码到突触传递中，从而影响相关信号通路。其由不同的神经元群体组成，在食欲方面具有双向的调节作用，即促食欲神经元和抑食欲神经元，其中促食欲神经元有神经肽Y(NPY)和刺鼠相关蛋白(AgRP)，抑食欲神经元有前阿黑皮素(POMC)和可卡因-苯丙胺调节转录肽(CART)[48]。POMC和CART在ARC中共同表达。CART在ARC和PVN中表达丰富，并在激活下丘脑和脑干神经元中发挥作用，这些神经元与进食行为和能量代谢的中央控制相关[49]。

而针灸能够调节下丘脑摄食中枢的失衡状态是其中一个重要机制。研究显示，针刺能够降低肥胖大鼠体脂、瘦素和胰岛素水平，抑制PVN神经细胞自发电频率，调节NPY和α-促黑素(α-MSH)水平及PVN功能，从而实现减肥效应[50]。Wang F等[51]发现，电针可刺激肥胖大鼠下丘脑ARC中POMC，刺激α-MSH表达和释放，从而减少大鼠食物摄入量，减轻体质量。Leng J等[52]证实，电针能减少结节性硬化症基因1(TSC1)甲基化，抑制哺乳动物雷帕霉素复合物1(mTORC1)活性，降低NPY和AgRP的表达水平，进一步促进POMC的表达，从而调节食欲，缓解肥胖。亦有研究发现，电针可上调POMC的表达，下调AgRP的表达，降低食欲和食物摄入量，从而有效控制肥胖大鼠体质量[26]。进一步研究[46,53]发现，电针改善肥胖的作用机制可能是通过调控下丘脑组织中的沉默调节蛋白1(SIRT1)的表达和叉头状转录因子O1(FoxO1)的乙酰化水平，促进POMC的表达，从而影响中枢食欲肽来实现的。综上所述，促进下丘脑ARC中POMC和α-MSH表达上调，降低NPY和AgRP的表达，可能是针灸能减少摄食量并降低体质量的主要机制[47]。

4 问题与展望

针灸治疗围绝经期肥胖通过调节经络和脏腑功能而达到整体调节作用，加上针灸的良性双向调节作用实现了对机体阴阳、脏腑的调节，能够调节下丘脑-垂体-性腺轴改善激素紊乱，激活AMPK信号通路调控代谢，加速能量消耗，还能调节下丘脑摄食中枢的失衡状态，减少摄食，从而减少营养物质的吸收和能量摄入，通过多系统、多功能的综合调整实现减肥目的。目前，围绝经期肥胖引发的健康问题已受到临床重视，针灸疗法治疗该病能够获得良好的临床疗效。但回顾目前关于针灸治疗围绝经期肥胖的研究现状，发现存在以下不足之处：①针对针灸治疗围绝经期肥胖进行研究的相关文献较少，且质量参差不齐，且现有研究多侧重于临床疗效观察，对针灸治疗的作用机制研究相对不足；②研究中针灸治疗围绝经期肥胖的作用机制主要集中于针灸对下丘脑-垂体-性腺轴及AMPK信号通路的调控作用，针对其他方面的作用机制研究较少；③临床研究中筛选有效穴位可能存在较大差异，部分研究不能结合辨证特点筛选有效穴位，从而影响临床疗效；④临床科研设计存在不足，部分临床研究缺少对照组，或多在常规基础上联合针灸综合疗法治疗，难以准确评价某一针灸疗法的确切疗效。此外，针灸治疗肥胖的机制还体现在调节下丘脑多个核团、中枢炎症、白色脂肪棕色化、多种神经细胞和神经递质异常等方面[28,54-55]，但目前有关针灸治疗围绝经期肥胖对上述相关机制的探究甚少。今后针灸治疗围绝经期肥胖的作用机制研究可考虑从针灸治疗单纯性肥胖的作用机制出发，探究其异同。