谭华儒教授治疗慢性前列腺炎经验

邱晓炼 冯子酩 谭华儒

(广州中医药大学2019级硕士研究生，广东 广州 510006)

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是临床常见的男性泌尿生殖系统疾病，具有迁延性、难愈性和易反复发作性，可对患者的身体及精神心理健康带来严重影响[1-2]。CP临床主要表现为尿急、尿频、尿道灼热感及会阴部、下腹部下坠感，二便后尿道可伴有白色分泌物，可伴有性功能障碍，如早泄、阳痿、不育，部分患者还可出现精神症状，如焦虑、失眠等[3-4]。随着现代人生活、工作、学习压力的加剧，CP的发病率呈逐年上升趋势[5]。CP的发病机制尚不十分明确，临床治疗多以抗生素、α受体阻滞剂、非甾体抗炎药、精神心理干预等对症治疗为主，但治疗效果不佳[6-7]。

谭华儒，广州中医药大学附属宝安中医院主任中医师，广州中医药大学教授、硕士研究生导师，中华中医药学会仲景学说分会委员，中华医学会健康管理学会委员，广东省深圳市宝安区高层次人才。谭华儒教授从事中医临床工作30余载，擅长治疗多种男科常见病及疑难杂症，对于CP的治疗具有独到见解，疗效显著。现将谭华儒教授治疗CP的临床经验介绍如下。

1 CP的诊断

谭华儒教授认为，辨病诊断是治疗疾病的首要任务。中国中西医结合学会男科专业委员会制订的《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南(试行版)》中指出，CP主要是由感染、精神心理、免疫功能异常、盆底肌肉失调等因素导致，临床症状包括盆腔疼痛、性功能障碍、下尿路症状、精神心理症状，诊断标准概括为：①排尿异常，如尿频、尿急、尿痛及尿道滴白等，骨盆区坠胀疼痛不适，可出现于会阴部、下腹部、腰骶等部位；②前列腺液常规检查(EPS)中培养出细菌等病原体，卵磷脂小体减少或消失，白细胞计数(WBC)≥10个高倍镜(HP)；③前列腺指诊提示腺体质地饱满,或有结节,或软硬不匀，有局限性压痛，腺体大小可正常或者轻度增大[8]；④当前列腺有细菌等病原体感染时，可在EPS中检测出病原体。

2 中医病因病机

CP属中医学白淫、精浊、淋浊等范围。清·何梦瑶《医碥》言：“精浊出自精窍,与便浊之出于溺窍者大异。其出不因小便,窍端时常牵丝带腻,如脓如眵,频拭频出,茎中或痒或痛,甚如刀刮火炙。”谭华儒教授根据自己多年临床经验认为，CP为本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，湿热蕴结为标，病久兼见肝郁血瘀。

2.1 本虚标实，互为因果 谭华儒教授认为，在CP的病情演变过程中，脾肾亏虚为本，湿热蕴结为标，两者互为因果，贯穿整个疾病过程，只是其中偏盛偏衰情况略有不同。《素问·刺法论》有言：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”正气亏虚，不能抵抗外邪，邪气内侵，故患病；病久邪气会伤及人体正气，导致人体正气衰减，故本虚。《素问·六节脏象论》言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为人体生长、发育、生殖之源，故“五脏之伤，穷必及肾”(明·张景岳《景岳全书》)。脾为后天之本，气血生化之源，若常食肥甘厚腻、辛辣炙煿之物，或饮酒过度，损伤脾土，健运失常，水湿内停，湿性下趋，水湿下注，久郁化热，湿热互结，结于下焦，郁于精室，久之湿热酿毒，而见精浊，此为标实[9]。

2.2 肝郁血瘀兼夹 谭华儒教授认为，随着现代人生活节奏加快、生活压力增加，情志问题在CP发生发展过程中的作用日益突出，患者多兼夹肝郁血瘀的表现[10]。中医学认为，肝藏血，主疏泄，调情志，畅气机，喜条达，恶抑郁。《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆……”肝主全身气血的疏泄,主筋,肝之经脉环绕阴器,前阴又为宗筋汇聚之所，情志失调，肝气郁结，经络不通，气滞血瘀，精道阻塞，宗筋失养而发诸证[11]。CP还可导致性功能障碍，夫妻性生活不和谐，情绪低落，卑从心生，从而加重肝郁，由郁致病，因病致郁，两者互为因果。现代医学研究表明，CP/慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)可以通过影响内分泌系统、神经系统、心理因素等多种途径，导致男性出现性功能障碍[12]。

3 辨证论治

谭华儒教授认为，CP虽以“虚”为本，但“湿热”是影响病情发生发展并贯穿疾病始终的重要病因病机，故临床治疗多围绕湿热辨证论治。

3.1 湿热下注型 临床表现：尿频、尿急、尿痛、尿道灼热等泌尿系症状，可伴有尿道滴白，纳呆，四肢困重，阴囊潮湿，大便黏腻不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。病因病机：湿热内结，蓄于下焦，波及尿道。治则：清热利湿，通淋化浊。处方：自拟清湿通淋方。药物组成及方解：萆薢15 g，石菖蒲15 g，黄柏10 g，益智15 g，乌药10 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，路路通15 g，薏苡仁30 g，莲子30 g，茯神 30 g，牛膝10 g，白扁豆15 g，车前草15 g，王不留行15 g，白茅根20 g，淡竹叶10 g。方中萆薢善于升清化湿浊，为治疗白浊之要药，《滇南本草》记载“萆薢能利膀胱水道，治疗赤白便浊”，用其祛湿降浊，通利膀胱，使水道通畅；石菖蒲“利气通窍，如因痰火二邪为眚，致气不顺、窍不通者，服之宜然”(《本草汇言》)，用其香化湿浊，通利下窍，使前列腺湿去窍开，水道通畅；黄柏入肾、膀胱经，肾为水之下源，属下焦，故取其直达病所,且黄柏性味苦寒迅利，善清湿热；蒲公英消肿散结、利尿通淋，败酱草清热解毒、祛瘀消痈，两者合用，一方面可以清热利尿通淋，另一方面又可散结祛瘀，防止湿热互结日久，胶着难开，瘀堵水道；路路通、车前草、王不留行、白茅根、淡竹叶加强清热利湿之效；白扁豆、莲子、薏苡仁健脾渗湿以固本；方用茯神而不用茯苓，主要是谭华儒教授临证中发现CP患者多伴有焦虑紧张情绪，加之热盛扰神，神不安宁，而出现夜不能卧现象，故用茯神替茯苓取其安神之效，兼有利水之功[13]；牛膝利尿通淋，活血通经，又可引诸药下行，直达病所；乌药、益智温阳缩尿，防止湿热太盛，拒药不受，又可防止苦寒药物太过伤及阳气。

3.2 气滞血瘀夹湿热型 临床表现：尿频，尿急，余沥不尽，尿道刺痛，少腹、腹股沟、会阴部胀痛，随情绪波动，四肢困重，阴囊潮湿，大便黏腻不爽，舌黯淡边瘀斑瘀点，苔薄黄腻，脉弦涩。病因病机：湿热久蕴，病久入络，阻塞不通，气滞血瘀。治则：活血化瘀，清热利湿。处方：自拟活血利湿方。药物组成及方解：醋乳香10 g，醋没药10 g，赤芍10 g，丹参15 g，泽兰15 g，王不留行10 g，萆薢10 g，黄柏10 g，麸炒薏苡仁30 g，石菖蒲10 g，败酱草15 g，蒲公英15 g。方中醋乳香善走窜，能行血中气滞，又善化瘀定痛，醋没药活血止痛，能推陈出新，破宿血，醋乳香偏行血中之气滞，醋没药善于活血，两者相配，使气血皆行，宣通脏腑，疏通经络[14]；王不留行性甚急，为利药，能通利血脉，活血通经，走而不守，又能通利水道而利尿；泽兰通九窍，利关脉，具有活血化瘀利水之效，与王不留行相配既能化瘀，又能利尿通淋；赤芍、丹参活血化瘀；萆薢、石菖蒲、黄柏、麸炒薏苡仁、败酱草、蒲公英清热利尿通淋。

3.3 脾肾气虚夹湿热型 临床表现：尿频，尿急，尿不尽，精神疲倦，乏力，腰膝痠软，四肢稍困重，阴囊稍潮湿，大便黏腻不爽或便溏，舌淡白，苔薄黄腻，脉沉细无力。病因病机：湿热于困脾，脾失健运，气血无源，先天失养、则脾肾两伤。治则：健脾益肾，清热利湿。处方：自拟补肾利湿方。药物组成及方解：山药30 g，肉苁蓉30 g，熟地黄15 g，枸杞子30 g，山茱萸15 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，淫羊藿10 g，党参10 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，续断10 g，鱼腥草15 g，蒲公英10 g，败酱草10 g。方中重用山药一方面取其性平，不温不寒，补气而不峻燥，滋阴而不滋腻，另一方面健脾益肾，先天后天同补，又可补肺益肾，金水相生，以母养子，子得母养，泉源不竭，上能滋阴益肺，中能补脾益气，下能补肾固精，三经同养，培土生金，金旺生水[15]；肉苁蓉温而不燥，补而不峻，滑而不泄，善养命门之火，滋肾气，温肾阳，益精血；枸杞子滋肾水，养肝阴，与山药、肉苁蓉合用，补而不峻，温而不燥，滋阴而不滋腻，气血阴阳同补；菟丝子、山茱萸补肝益肾，收敛固摄，补中有敛，敛而有疏无滞，《医学衷中参西录》记载山茱萸“大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱。因得木气最浓,收涩之中兼具条畅之性,故又通利九窍,流通血脉”；恐脾肾亏虚较重，故配党参补脾气，淫羊藿温肾阳，熟地黄滋肾阴、填精髓，杜仲、续断补肝肾、强筋骨；萆薢、石菖蒲、鱼腥草、蒲公英、败酱草清热利湿通淋。

4 典型病例

卢某，男，36岁，从事电子信息技术工作。2019-10-21初诊。主诉：尿频、尿急、尿不尽2年余。患者曾在外院就诊，诊断为CP，给予相应对症治疗后，症状时重时轻。刻诊：尿频，尿急，尿不尽，尿道有灼热感，尿分叉，尿滴沥，尿道滴白，尿黄，小腹及肛门有坠胀感，阴囊潮湿，精神不振，略有焦虑，睡眠欠安，大便溏，舌红，苔黄腻，脉滑数。既往无特殊病史，曾行包皮手术。查体：外生殖器发育正常，尿道口未见异常，无脓液，双侧阴囊对称，睾丸及附睾大小质地正常，前列腺体积稍大。辅助检查：EPS示卵磷脂小体++/HP，WBC(前列腺液)10～20个/HP。常规药敏试验定量实验、支原体培养+药敏、沙眼衣原体定性、尿道分泌物细菌培养鉴定均未见异常。西医诊断：CP。中医诊断：淋证(湿热下注型)。治则：清热利湿，通淋化浊。处方：自拟清湿通淋方。药物组成：萆薢15 g，石菖蒲15 g，黄柏10 g，益智15 g，乌药10 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，路路通15 g，薏苡仁30 g，莲子30 g，茯神 30 g，牛膝10 g，白扁豆30 g，车前草15 g，王不留行15 g，白茅根20 g，淡竹叶10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。共7剂。左氧氟沙星胶囊[第一三共制药(北京)有限公司，国药准字H20040091]0.5 g，每日1次口服，共7 d。嘱咐患者心情乐观，适度锻炼，饮食清淡，忌辛辣油腻生冷之物，忌久坐、骑行。2019-10-28二诊，患者诸症减轻，但仍有尿频、尿急、尿不尽等。初诊方加苍术15 g。煎服法同前，共7剂。2019-11-04三诊，患者仍有尿频，其余诸症减轻，常有汗出。在二诊方基础上去乌药，加浮小麦20 g、煅牡蛎20 g。煎服法同前，共7剂。患者症状基本消失，最后巩固治疗1个月余，防止复发。

按：本例为典型的CP患者，平素食肥甘厚腻、辛辣炙煿之物，又嗜酒，损伤脾胃，致湿热内生，湿热下行，蕴结前列腺，波及尿道，故见尿频、尿急、尿不尽、尿道灼热感等症状；湿热壅滞，气血停滞，故小腹及肛门有坠胀感，尿道刺痛；湿性重浊，蒙蔽清窍，故精神不振；阴囊潮湿、舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之征象。故辨证为湿热下注，选自拟清湿通淋方，清热利湿，通淋化浊。本例患者虽然前列腺液未检测出细菌、支原体等病原微生物，但谭华儒教授认为应用抗生素有利于控制炎症，改善症状，缩短病程，有研究表明非细菌性前列腺炎治疗中应用抗生素能明显提高患者的生活质量和改善临床症状[7]。二诊仍有尿频、尿急、尿不尽等症，故加苍术增强燥湿健脾辟秽之功。三诊患者出现多汗，为虚热表现，故去乌药，加浮小麦、煅牡蛎益气除热，收敛固涩止汗。

5 结语

CP病因复杂，现代医学也尚未完全阐明其发病机制，因此缺乏特效治疗，而中医药在治疗CP中具有疗效全面、稳定、副作用小的优点[16]。谭华儒教授认为，脾肾亏虚是CP发生的基本病机，湿热蕴结是CP发生的直接原因，并贯穿CP疾病始终，日久又可兼见肝郁血瘀，临床治疗过程中围绕主要病机，辨病与辨证相结合，相辅相成，才能达到药到病除的目的。