中西医结合分期论治罕见脱囊经验

白宽，谭广兴，李刚琴，蒋霖

（无锡市中医医院，江苏 无锡）

0 引言

“脱囊”属于中医外科疾病的急危重症，是指突然发生在阴囊的急性坏死性疾病，相当于西医学急性阴囊坏疽、坏疽性阴囊炎、坏死性筋膜炎等。临床特点是发病率低、致死率高，常并发于泌尿生殖疾病、肛肠疾病、糖尿病等。本病起病急骤，常因感染中毒休克而死亡。EkeN[1]统计1726例阴囊坏疽病人中死亡率高达16%，另有报道，死亡率甚至高达30%~50%[2]，有学者[3]曾报道1例2型糖尿病合并阴囊坏死性筋膜炎患者在积极抗感染等治疗措施的情况下从入院到死亡仅7 d，可见此病的发展迅速及凶险程度。其早期典型症状主要有阴囊红肿、疼痛以及瘙痒不适，继之出现阴囊皮肤颜色逐渐变黑、渗液，触之有捻发感，并伴有特殊的恶臭味。大多数患者伴有发热、寒战等全身中毒症状。现代研究表明，脱囊常为多种细菌的混合感染，西医治疗原则是早期诊断，尽早清创引流，给予广谱抗生素控制感染，积极治疗原发病，加强全身支持治疗，控制血糖，改善低血容量，纠正酸中毒和电解质失衡[4]。

中医方面：古代医家对此病亦多有论述，《外科理例》《外科正宗》《外科大成》《医宗金鉴》等书将脱囊归属于囊痈、肾囊痈范畴[5]，自清代《疡科心得集》始将其命名为脱囊，其起病急、阴囊红肿、紫黑，迅速溃烂，甚至整个阴囊皮肤腐脱，睾丸外露，属于男科急证。中医认为此病多由外阴不洁、感染湿毒，或气阴两虚、湿热内生，湿火入侵肝肾，下注阴囊，毒陷营血，气血乖隔所致[6]。中医治疗此病当进行分期论治：初期（急性期）属湿热毒蕴，治疗宜清热利湿、解毒消肿，方可选用四妙勇安汤、五味消毒饮等经典清热解毒方；后期（恢复期）阴血或阳气受损，易形成阴伤痰热或阳虚寒痰的局面，治疗宜攻补兼施，方选大补阴丸加减或阳和汤加减。针对此病的急性期的治疗，清代王洪绪《外科证治全生集》有治囊脱方记载，方由黄连、黄芩、当归尾、连翘、木通、甘草组成，清代马培之评价此方“治囊脱效，可用”；中医外科方面对脱囊的外治法亦多有报道，如解放军10医院自制去腐生肌膏[7]具有拔毒去腐生肌之效，能使创面失活组织液化和脱落，可以改善微循环，促进肉芽组织生长，对绿脓杆菌、乙型溶血性链球菌等细菌有明显抑制作用，使患者住院时间明显缩短；有学者[8]介绍了加减内托生肌散、祛腐生肌清创术以及抗感染手段治疗阴囊坏疽病案，强调了中医治疗阴囊坏疽的重要性，并指出：“善恶顺逆”判方向、“去菀陈莝”定主调、“扶正祛邪”立法则、“气味厚薄”论补益的中医治疗原则；学者[9]针对脱囊患者的创面处理十分困难的情况使用康复新液纱条换药法处理创面非常有效，创面痊愈周期平均缩短27 d。可见中医外治在治疗脱囊病积累了丰富的临床治疗经验，中医外科治疗脱囊具有明显优势。

临床中我科收治1例结肠癌术后、糖尿病、肺部感染、并发阴囊区域坏死性筋膜炎的罕见脱囊患者，采用中西医结合的治疗手段，并取得良好疗效，具体案例分析如下。

1 病例回顾

丁某某，男，59岁，患者因“直肠癌根治术后阴囊及会阴部肿大疼痛1月余。”入住我科。

现病史：患者2018年12月3日因“大便带血半年余”入我院普外科就诊，入院诊断为：直肠癌伴出血、贲门癌、高血压病、2型糖尿病，后行“直肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫术”，术后出现吻合口瘘，伴腹腔感染，于12月30日急诊全麻下行腹腔清洗引流术+吻合口瘘修补术，术后加强抗感染等治疗；02~16患者出现左侧阴囊疼痛不适，查阴囊彩超提示附睾炎，予继续抗感染治疗，2019年2月25日从普外科出院，出院后患者左侧阴囊肿大不断加重，2019年3月26日遂就诊于我科，因病情较重，收住入院，阴囊及会阴部肿大，范围约5 cm，触痛明显，触诊波动感明显，阴囊皮肤成暗黑色，部分皮肤紫色，阴囊皮肤褶皱消失、皮肤变薄，臭气难闻，体温尚正常，胃纳差，眠差，大便不畅，查血常规：白细胞：10.28×109/L，中性粒细胞：79.60%，CRP：64.68 mg/L，阴囊彩超：左侧会阴部及阴囊肉膜声像图考虑会阴部筋膜炎；左侧阴囊内混合回声区，考虑脓肿；两侧睾丸及附睾声像图考虑炎性改变。入院诊断为：会阴部坏死性筋膜炎、阴囊脓肿、附睾炎、睾丸炎、直肠癌术后、糖尿病、高血压病、脾脓肿、肺部感染、贫血、低蛋白血症。

2 中西医结合治疗经过

入院当天予行脓肿切开引流，患者有感染性休克的可能，一般细菌培养出肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌；西医方面予输注亚胺培南西司他汀抗感染治疗，中医方面：根据患者以上症状，结合舌质红、苔黄腻、脉洪大，辨证为：热毒蕴结、痰湿瘀阻证、治疗予清热解毒除湿、化痰活血止痛，方剂选用四妙勇安汤、排脓散、二陈汤加减，具体方药组成如下：金银花30 g、连翘30 g、当归30 g、苦参 10 g、白术 15 g、桔梗 10 g、枳壳 15 g、生甘草 10 g、茯苓 15 g、陈皮10 g、半夏15 g。5付。方中重用银花、连翘清热解毒，重用当归活血化瘀止痛，共为君药；半夏、陈皮、茯苓、白术燥湿化痰、健脾除湿共为臣药；桔梗配伍枳壳升降气机而排脓，为排脓散的主药，苦参祛风杀虫共为作药；生甘草清热解毒兼调和诸药，为使药,以上诸药合用从而达到清热解毒除湿、化痰活血止痛的治疗目的。

2.1 阶段性病情分析

2019年3月31 日患者症状：阴囊及会阴部脓肿范围明显缩小、脓肿较前吸收、黄腻苔大部分消退、舌质淡、洪大脉消失、脉象转弦。从症状及舌脉改善推断患者服用前方后热毒消退、阳虚之体显现、拟寒温并用增强温阳补血之力，予四妙勇安汤、排脓散配合阳和汤加减化裁：金银花30 g、连翘30 g、当归 30 g、桔梗 15 g、枳壳 15 g、生甘草 15 g、白芥子 10 g、黄芪30 g、川芎 9 g、皂角刺 15 g、熟地黄 15 g、麻黄 10 g、干姜 10 g、肉桂6 g。5付。方中仍重用金银花、连翘清热解毒，当归活血止痛，桔梗配伍枳壳升降气机而排脓，但加川芎配伍当归活血行血，加黄芪补气行血，“气行则血行、血行则肿自消”；结合患者阳虚之本显现，加熟地黄补肾填精，肉桂、干姜温阳壮阳，麻黄温通经络，阳气旺盛则气血通畅，瘀肿得消；另加皂角刺消肿托毒、排脓杀虫，白芥子豁痰通络利气，白芥子“善治皮里膜外之痰”，从而达到气顺痰消、气血调和的治疗目的。

2.2 阶段性病情分析

2019年4月4 日：患者阴囊及会阴部肿大基本消失，阴囊皮肤基本恢复正常，局部无明显触痛，患者胃纳转可，大便通畅，体温正常，复查血常规正常值范围，复查全腹CT：阴囊肿胀积液积气；阴囊彩超：左侧阴囊及附睾声像图考虑炎性改变；两侧睾丸及右侧附睾未见明显异常。患者阴囊及会阴部局部症状基本如常人，胃纳可，大小便通畅，舌质淡红，苔薄腻，脉弦，患者病情良好，继续予2019年3月31日方5付继续治疗。

2019年4月8 日：患者阴囊及会阴部皮肤如常，阴囊内无压痛，胃纳可，大小便通畅，予出院，并予温阳通络、补气养血、清热排脓中药10付继续巩固治疗。2周后随访，患者一切如常，无不适主诉。

3 回顾与分析

脱囊多见于基础病较多的老年卧床患者，如糖尿病、直肠癌、高度营养不良、酒精中毒等患者。该患者既往嗜好饮酒，直肠癌术后有肺部感染、贫血、低蛋白血症等并发症，且患者基础疾病较多，有高血压、糖尿病病史多年，免疫力极度低下，患者具有坏死性筋膜炎发生及快速进展的大部分易感因素，且患者细菌培养出肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌两种细菌。所以该患者病情危重，如果不能采取有效的“攻补兼施”的治疗手段，患者病情势必迅速恶化，甚至中毒休克及死亡的可能。该患者入院后可闻及身体周围臭气较重，阴囊及会阴部肿大，范围约5 cm，触痛明显，触诊波动感明显，阴囊皮肤成暗黑色，部分皮肤紫色，除了西医应用常规的抗生素之外，结合中医独特的辨证优势，使患者的病情很快得到控制，治疗10 d即迅速康复出院。该患者急性期湿热毒邪较重，阴囊局部表现为红肿热痛剧烈，溃烂较重，且局部彩超及CT提示坏死性筋膜炎、阴囊脓肿，所以选用了具有清热解毒、化痰除湿、祛腐排脓等药物的中药，如金银花、连翘清热解毒排脓；桔梗、枳壳、甘草为《金匮要略》排脓散加减，具有良好的解毒排脓功效，半夏、陈皮、茯苓、白术具有化痰利湿辅助排脓，同时健脾和胃，顾护患者胃气，从而有效的阻止了筋膜炎进一步发展恶化，促进大部分脓肿吸收排除；后期患者脓肿缩小、黄腻苔消退、洪脉转弦，说明热毒消退，患者阳虚之体质显现，后期治疗以阳和汤温阳补血、散寒通滞；以四妙勇安汤、排脓散以清散余毒，大量黄芪补气、控制血糖，从而达到巩固疗效，防止患者病情复发的目的，随访患者病情稳定，与后期的调治密不可分，可见中医的分期辨证论治具有巨大的优势，临床中很多疾病均可采用中西医相互协助的诊疗模式。

4 个人体会及前辈经验总结

此病的治疗总原则当进行中西医结合治疗、内外并举，即除了积极抗生素治疗、外科引流，中医治疗具有明显的辨证论治优势，中药的使用也是患者转危为安的关键举措。糖尿病是此病的易感因素，糖尿病患者因小血管病变、吞噬细胞功能下降、周围神经病变、免疫功能紊乱等，易于被致病菌入侵导致感染[10]，而中药也有良好的降血糖治疗作用，中药、西药积极控制血糖也是此病后期治疗成功的关键。