基于王孟英医案探索咳喘病的临床治疗思路

宋萌，常淑艳，雷杰，吕世春

(黑河市中医医院内一科，黑龙江 黑河 164300)

0 引言

咳喘病是以咳嗽、喘促、呼吸困难、咳痰等症状为主要表现的一类疾病，包括现代医学所谓呼吸道感染、肺炎、慢性支气管炎、肺心病、心衰、过敏性鼻炎、哮喘等疾病，范围甚广，其中急性上呼吸道感染、轻症肺炎等所致的咳嗽治疗较容易，而过敏性呼吸道疾病还有一些原因的不明的咳喘症则很难治疗，有技穷之叹，所以我们会经常查阅古籍，学习研究前人治疗咳喘病的经验，其中，清代医家王孟英治疗咳喘病用药精湛、独特，疗效突出，有时挽救危重症，系统学习研究其医案有助于扩展临床思路，提高疗效。

北方地域气候严寒，气候干燥，昼夜温差大，肺为娇脏，受寒邪、燥邪侵袭后容易诱发呼吸道疾病，慢性支气管炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎等病多见，每逢季节更替或者气温变化时咳喘症状加重，有基础疾病的高龄患者会出现肺心病、心衰等严重的合并症，颇为顽固，经常有慢性肺心病、哮喘病的患者连续住院以暂缓呼吸困难症状，出院后稍有不慎即会加重，在研读王孟英医案之后，治疗咳喘病的思路得到扩展，临床疗效得到提升，王孟英治疗咳喘病处方灵活，辨证用药灵活严谨，我们根据中医理论将其医案进行大致分类，分述于下，方便大家参考。

1 证型简述

1.1 阳虚水泛型

“素体阳虚，肢冷颧红，喘逆不能平卧，真武汤治之而安。”真武汤为治疗肾阳虚，寒水上泛之证，从王氏医案来看，使用真武汤治疗咳喘病病例数量稀少，目前不能系统总结其用药规律。从此例医案描述来看，素体阳虚，肢冷为四逆症状，阳虚有寒则肾不能纳气，故有喘促症状，肾为气之根，肾虚证出现则提示病根较深，颧红为阴寒内盛，格阳于外病机，喘逆不能平卧为肾水上犯之证，现代医学所谓心衰病症也多见喘逆不能平卧症状，治以真武汤，然后续应该如何固本治疗，王氏未能记载，我们可根据中医理论和临床经验进行补充。后世医家有用真武汤治疗肾阳虚型心衰喘促不能平卧病症得到较好效果，真武汤治疗咳喘病应引起重视[1]。

1.2 阴虚，冲气不纳

此类咳喘，病程较长，高龄患者居多或素体先天不足，肺肾阴虚，金水不能相生，肾不纳气，服用健脾温燥之品会加重病情，王氏主张以滋肾养阴，镇纳冲气为治，佐以降气，药用西洋参，熟地，肉苁蓉，天冬，麦冬，滋肺肾之阴，苁蓉温润，补肾妙品温而不燥，润而不腻，兼可克制天冬、麦冬、西洋参的寒性；龟板、牡蛎、紫石英、茯苓，有镇纳之功，少佐枇杷叶、陈皮降肺顺气，全方共奏滋阴益肺、补肾纳气之功。

王氏使用该法治愈痰嗽数年患者，症见咳嗽甚则呕吐，治以滋阴降气，加以潜镇，此种治疗思路在王氏医案中较多，非局限于咳喘症一端，在治疗外感误投温散之后出现神昏抽搐危症时也常运用滋阴潜镇之法。

1.3 肺阴虚

肺阴虚证与阴虚冲气不纳证有病程长短、病情轻重之异，从中医理论来讲，肺五行属金，其性肃降，金可生水，水性趋下，为正常气机升降之势。肺阴虚，津液枯燥，肃降之令不行，升多降少，遂成咳喘，舌色干绛，溲赤不畅，而成肺阴虚型咳喘病，症见咳嗽痰少，咽干口干、或伴咽痒，痰粘稠不易咳出，往往夜间咳嗽加重，脉细数，舌质淡少苔，我们平时咳嗽沙参麦冬汤等治疗，王孟英在治疗此类型咳嗽习惯用滋阴温润法治疗，药用西洋参、熟地、肉苁蓉、枸杞、蒌仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍等，以猪肉煮清汤煎服，取猪肤汤法，猪为水畜，最能滋阴养液，而无寒凉之弊端。

如果肺阴虚证之人素体虚弱，根基不固，便发展为冲气不纳证。此证型应该与阴虚，冲气不纳证参照研究。另外，金水相生，肺阴虚与肾阴虚证也应当联系研究，王梦英在治疗肾阴虚咳喘证时，大体处方用药与肺阴虚证相仿，不同之处为肾阴虚型咳喘证常加龟板、牡蛎、海蛤等以潜镇，引药归肾，龟板、牡蛎、海蛤等具有潜镇封藏之性，治下焦如权、非重不沉，临床见痰稀味咸者应注重使用补肾、潜镇之药。

1.4 痰热郁肺

脾为生痰之源、肺为储痰之器，痰浊之邪阻塞肺脏，气机升降失调，故而咳喘憋闷，症见咳嗽、咳痰较多，痰色黄或白而粘稠，不易咳出，舌质红，苔厚腻，脉沉滑数有力，往往形体肥胖，喜食肥甘厚腻，嗜烟饮酒等，治以化痰清肺降气，王孟英治疗痰热郁肺型咳喘病用药特色突出，选药清热化痰而不寒脾胃，滋阴润肺而无恋邪之弊，选药精炼。痰热郁肺型患者多平素嗜食肥甘厚腻，或误用温补燥热药物，症见咳喘，咳痰，痰质粘稠而浓，小便赤，舌苔厚腻，脉滑数。药用千金苇茎汤加减，薏苡仁、芦根、冬瓜子，丝瓜络，枇杷叶、冬瓜子，贝母，杏仁，滑石，栀子等，肺阴虚者加知母、花粉、石斛、沙参等。

痰热内蕴证型在现代社会患者群中也很常见，尤其黑龙江地域，气候寒冷，居民嗜高脂高热饮食，缺乏运动，从而导致脾胃受损，痰热内蕴，从临床实践来看，不只是咳喘证常见痰热内蕴证型，心脑血管疾病更是常见痰热内蕴，阻塞经络病机，许多内科疾病都可以借鉴王孟英的涤痰通络法[2]。

1.5 中虚痰湿

素体脾虚或寒凉伤脾，中虚运化失司，内生痰湿，阻塞气机升降，偶遇外邪侵袭肺脏则形成中虚痰湿咳嗽病机，邪气入里，往往表证轻微，症见咳嗽有痰，咳声不畅，胸闷痞塞，腹胀，大便粘滞不畅，无咽干，口干等阴虚象，可伴有四肢发凉，腰酸，脉迟弱，舌质淡，苔白等，治以健脾化痰降气，王孟英治疗该证咳喘病症，惯用四君子汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等化裁，健脾而疏通气机，人参，白术，苍术，枳壳，旋复花，半夏，薤白，厚朴，杏仁，生姜。

现在临床中虚痰湿而致咳喘证者比较常见，尤其一些儿童患者嗜食生冷，饮食不节，损伤脾胃运化功能，痰湿内生，形体肥胖，卫气不足，易得外感，由此引动内在痰湿，导致咳喘症候，现代医学所谓慢性支气管炎、支气管哮喘者是也，王孟英的健脾固本宣肺化痰方法有借鉴意义[3]。

2 用药特点总结

2.1 用药轻灵，善调枢机。

王氏用药轻灵，无堆砌药物的大方，且“药力小”之品居多，药性柔和，却能攻克顽症，原因在于王氏能准确的抓住病症的主要矛盾，善调枢机，所以方药简洁而效果突出，并且在王孟英治疗咳喘病的医案中很少见到麻黄、细辛、干姜之类，也没有将止咳药物堆砌的方剂，甚至于甘草也很少见到，多用轻灵柔和之品，如养阴清肺药用玉竹、麦冬、沙参、花粉等，宣肺降气之品如旋覆花、枇杷叶、陈皮等，肺热重者用白虎汤合泻白散，或以千金苇茎汤加减，中病即止。

2.2 驱邪扶正，次第有序。

王孟英在治疗老年人咳喘病时，病情虚实夹杂，用药则驱邪扶正次第有序，有些老年咳喘病患者有虚衰表现，但不宜过早健脾补肾，以防碍邪，亦不能只顾驱邪而疏略扶正，当驱邪扶正有序进行，分清主次，用药如用兵，有章有法、灵活运用方能达到自如之境[4]。

扶正、驱邪二者是矛盾统一的辨证关系，能够准确掌握扶正祛邪的时机在临床中至关重要，王孟英在疾病治疗过程中，经常体现出扶正、驱邪的辨证用药思维，如他在治疗脾虚痰湿型咳嗽时，健脾、补中、祛痰并行不悖，随后以健脾补中收功。

2.3 善用药对，重视归经。

研读王孟英医案会发现王氏用药有善用组合药、药对的特点，某些特定药对组合使用的频率非常高，这些药对应该是得到王孟英临床实践长期验证的，这些药对组合值得我们认真学习。比如，王氏经常使用知母、贝母药对组合以润肺化痰；痰热郁肺时经常使用千金苇茎汤和黄连、瓜蒌的组合，取小陷胸汤意[5]。宣肺降气常取枇杷叶、旋覆花、陈皮等，其中旋覆花一药值得重视，江尔逊名中医善用旋覆花治疗咳嗽病症[6]。

另外，王氏用药讲究性味归经，咳喘久病患者多有肺肾之虚，王氏善用补肾纳气润肺之法，选取西洋参、石斛、麦冬、玄参等以甘寒润肺；枸杞、牡蛎、龟板、肉苁蓉等咸味温润之品以滋肾纳气；加入陈皮、枇杷叶等以走中焦降气平喘，用药颇合乎性味归经理论。

3 病案举例

我们在学习王孟英治疗咳喘病的思路之后，将其经验与临床进行有机结合，临床效果取得一定的提升，2021 年春一名中年男患，脑梗死、脑出血病史，高血压病3 级极高危，语言謇涩，右半身不遂，脑中风后出现心衰，喘促、呼吸困难、着凉后咳喘症状加重，在医院进行抗炎、抗心衰治疗20 余天，咳喘未得到有效控制、来我院门诊就诊。

刻诊所见：形胖，半身不遂，轮椅推入诊室，喘促、呼吸困难，平卧时呼吸困难加重，呼吸次数33 次/分，偶有咳痰，不易咳出，饮水偶有呛咳，大便干燥困难，舌质红，苔略滑腻，脉沉数无力。

辨证分析：患者心脑血管基础病较多，此次就诊主诉是要求解决咳喘症状，根据患者四诊所见，该患者有喘脱的趋势，病情危重，肺肾两虚为本，然而此患者形盛、苔滑，有痰湿阻肺为标，故而参考王孟英治疗冲气不纳、脾虚痰湿郁肺证的经验对其进行治疗，采取敛肺固脱、宣肺降气、轻宣痰湿的思路，处以百合30g，丹参30g，五味子10g，山茱萸30g，知母10g，白茅根30g，前胡20g，苏子30g，鱼腥草30g，牡蛎30g，杏仁10g，厚朴8g，芦根10g，陈皮20g，沙参30g，枇杷叶10g，大枣5 个掰开，茅根30g 等药略作加减，前后服药30 余副，咳喘症状逐渐好转，呼吸次数22 次/分，平卧时喘促症状无加重。

用药分析：百合、五味子、山茱萸、牡蛎有酸敛固脱、强壮心肺的功效，用于心衰重症，山茱萸可根据病情增加用量[6]；前胡、苏子、厚朴、枇杷叶、陈皮宣肺化痰降气；芦根、知母、沙参、滋阴润肺；鱼腥草、茅根可清肺化痰；丹参活血清热，有助于改善心衰后的肺瘀血情况。最后，该方的使用也重点参考刘绍武老中医的调心汤方，在患者服用1 周后效果逐渐明显，坚持用药1 月许，咳喘症状已经基本控制。

4 综述

王孟英是中医内科著名医家，其临床特点突出，辨证准确，用药轻灵，民国医家彭子益高度评价王孟英医案，认为其用药活泼准确，尤其高度重视其滋阴活络之法。

本文从研究王孟英医案入手，总结其治疗咳喘病的用药规律，进而探索其临床思维，总结出王氏治疗咳喘病的大致用药特点，对于中医临床工作者有启发意义。由于现代居民饮食、起居习惯、生活方式的改变，内生痰热、脾虚不运化的病机常见，过敏性呼吸道疾病增加趋势，治疗颇为棘手，此类疾病其临床表现以咳喘为主，全面系统的学习研究王孟英医案，可以为我们临床治疗咳喘病提供有力借鉴，更重要的是扩展了临床思维。另外，新冠肺炎患者的症状表现多以咳喘、呼吸困难为主，我们从中也可以借鉴一些治疗思路。