五心穴联合酸枣仁汤治疗失眠浅析

乔冬爽，王巧侠，赵俊，李志刚*

(1.北京市朝阳区豆各庄社区卫生服务中心，北京 100121；2.北京中医药大学生命科学学院，北京 100029；3.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029）

1 概述

失眠症是患者因频繁且持续存在入睡和(或)睡眠维持困难，导致睡眠感不满意的睡眠障碍[1]。失眠是患者的主观体验，表现为对睡眠时间和(或)质量不满意，进而出现乏力、情绪异常等日间功能受损，且持续四周以上[2]。据调查，2003-2016年间，我国失眠总体发病率为15.0%[3]，并且保持持续增加的趋势，特别是有近90%的老年人受到不同程度的睡眠障碍影响。失眠可直接增加人体某些系统，如心血管、代谢内分泌、消化、呼吸、肿瘤、神经等多种躯体疾病的发生率和死亡率[4-6]。

2 治疗

失眠的临床治疗包括药物治疗、非药物治疗、改善睡眠生活习惯等等。其中药物治疗主要分为西药治疗和中药治疗。西药包括苯二氮卓类受体激动剂（艾司唑仑、地西泮等）和非苯二氮卓类（佐匹克隆、唑吡坦等）、褪黑素受体激动剂（雷美尔通）、抗抑郁药（米氮平等）、食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生等）[7]；中药治疗包括酸枣仁汤、天王补心丹等草药复方及中成药）。非药物治疗包括针灸疗法、高压氧疗法、认知行为疗法等。目前临床运用的西药几乎均有不同程度不良反应，认知行为疗法虽无不良反应，但患者依从性低，而通过中医辨证论治，内服外治法结合，整体、个性化地调节失眠症候，不仅可改善患者睡眠质量及整体功能，还能对西药产生减毒增效、减少依赖的作用[8]。

本病对应中医学中的“不寐”，亦有“目不瞑”“不得眠”等称法，最早见于《难经·四十六难》。中医认为本病病因与情志、劳倦、体虚、饮食等相关。《灵枢·大惑论》最早阐述了其病机，认为“卫气不得入于阴，常留于阳。……不得入于阴则阴气虚，故不瞑矣。”故其病机为内外多种因素导致心神不安或失养，营卫失和，阴阳失调，阳不入于阴而发病。临床治疗以补虚泻实，调整阴阳，宁心安神为总体原则。

3 五心穴

传统“五心穴”即水沟穴、双侧劳宫、双侧涌泉，为调神开窍经验穴，因穴位位于人体头心、手心、足心，故名为五心穴。劳宫穴乃手厥阴心包经荥穴，亦为十三鬼穴之一，性清降，心包乃心之外围，心受邪，心包代之，外邪侵袭于心，首先包络受病，而“荥主身热”，针刺荥穴可以治疗心火旺盛所致的身热乃至热伤神明，以达清心火，宁心安神之效。涌泉穴，足少阴肾经之井穴，《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出，络心，注胸中”[9]，指出心肾两脏可通过足少阴肾经联络，通过刺激肾经之井穴涌泉可达到交通心肾之效。《针灸集成》曰：“心热不寐，解溪泻，涌泉补立愈”[10]，可见涌泉穴有滋阴降火、填精益髓之功，令肾水上济于心，心火下通于肾，如此心肾交通，上下相贯，若虚火上炎者，可壮水制火，实火独亢者，亦能釜底抽薪，使心神内守，以助入睡[11-12]。水沟穴乃督脉与手阳明经交会穴穴位，为十三鬼穴之一，可醒神开窍，救逆止搐，清热通阳，镇静安神。

李志刚教授根据多年临床经验,对传统“五心穴”进行改良，用膻中穴代替了水沟穴。膻中系八会穴之“气会”，手厥阴心包经募穴，又为多经交会穴,可治一切气病。《灵枢》曰：“膻中者，心主之宫城也。”心包可代心受邪，膻中乃心包募穴，故针刺膻中即可祛热宁神而安眠。本穴亦为宗气汇聚之处，张锡纯认为宗气充盛，上贯于脑，脑为元神之府，宗气为脑提供营养物质，维持其正常功能，故针刺膻中可改善失眠患者日间疲倦感。另外，膻中为气会，有调气之功，针刺其可使全身之气运行顺畅，肝气条达，使人心情愉悦放松，缓解失眠患者的焦虑抑郁[13]。

针刺手法对疗效亦有至关重要的影响，李教授认为治疗失眠等精神神志类疾病时应守神，达到“力与气合”“气与意合”“意与指合”的境界，针刺时需要力贯针中、带力进针，令医者的意念通过针刺手、针身与患者的经气产生作用，从而随时把握针感以便调整补泻，不应拘泥于术式外形[14]。临床针刺时，李教授常嘱患者先取俯卧位，针刺局部常规消毒，采用单手进针法，针刺劳宫、涌泉及背部腧穴。针刺劳宫时选用1寸无菌毫针，向下直刺快速透皮，进针约0.3-0.5寸，并行小幅度捻转令其得气。针刺涌泉时选用1寸无菌毫针，向下直刺快速透皮，进针约0.5-0.8寸，并行小幅度提插捻转令其得气。留针15min后起针，嘱患者改为仰卧位，针刺膻中穴及腹部腧穴。针刺膻中穴时，选用1寸无菌毫针，向前平刺快速透皮后进针约0.3-0.5寸，行小幅度捻转令其得气，留针15min。

根据患者的不同证型，李教授的取穴亦有所调整。若患者眠浅健忘，面色无华，乏力神倦，舌淡脉细弱者，属心脾两虚型，在宁心安神的基础上需补养心脾，益气养血，取穴常加用心俞、脾俞、气海、关元、三阴交、血海、足三里等。若患者心烦不寐，伴心悸不安，头晕耳鸣，口干，舌红苔少，脉细，属阴虚火旺证，配穴应注意滋阴降火，可加用太溪、曲池、肾俞、三阴交等。若患者嗳腐吞酸，脘闷腹胀，口苦心烦，头重目眩，苔厚腻，脉滑数，为湿热内阻证，可加用中脘、足三里、丰隆、脾俞、合谷、曲池。若患者不寐伴急躁易怒，胸闷胁痛，口干口苦，目赤耳鸣，头晕目眩，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄厚，脉弦滑，乃肝火扰心证，宜配期门、行间、内关、太冲、合谷。

4 酸枣仁汤

酸枣仁汤由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎5味中药组成。《金匮要略》对其有最早的记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，乃治疗心肝血虚型不寐之名方[15]。方中酸枣仁，味甘平，入心肝经，可养血补肝、宁心安神，用量最大，为君药;茯苓宁心安神，益气健脾，知母养阴清热除烦，共为臣药；川芍辛散可活血行气，调肝合营，补血而不滞血，与酸收之枣仁相伍，疏泄有度，清养结合，共奏补养心肝、益血安神之效，而且其有活血止痛之功，可缓解失眠患者常见之头晕头痛。甘草和中缓急，与茯苓相伍健脾和中，与酸枣仁相伍滋养肝阴，调和诸药，为使药。诸药共奏养血安神、清热除烦之功[16-17]。现代医学研究发现，酸枣仁汤不仅可镇静助眠，抗焦虑、抗抑郁，还具有降血脂、抗惊厥，改善记忆，保护心脑血管等作用。临床常用于治疗各种精神类、心血管类疾病，如多种类型失眠、焦虑症、更年期抑郁症、高血压等[18]。

李志刚教授运用酸枣仁汤治疗了众多失眠患者，并根据不同证型进行临床加减。伴肢倦神疲、头晕纳差者，可加用补养心脾之黄芪、白术、党参、当归。伴心烦口干，五心烦热者可加用生地、白芍、阿胶、牡蛎、龟板等滋阴降火。伴胆怯易惊、心悸气短者可加党参、茯神、龙齿、菖蒲等安神定志。伴头重多痰、胸闷嗳气者，宜加用陈皮、半夏、竹茹、瓜蒌等清化痰热。若有急躁易怒、胸闷胁痛者，可加用龙胆草、黄芩、栀子、泽泻等清肝泻火。

中国古代即有众多医家采用针药联合应用的方法，《针灸大成》中杨继洲有“疾在肠胃，非药饵不能以济; 在血脉，非针刺不能以及; 在腠理，非熨不能以达，是针灸药者，医家之不可缺一者也”[19]。但近代医者或专针弃药，或攻药弃针，临床针药合用者甚少。而失眠病程较长，严重影响患者正常生活工作，但目前单一的针灸或者药物难以取得快速稳定的疗效，乃临床常见难治之证，因此李教授常针药结合，将善于调神之五心穴与养血补肝之酸枣仁汤联合使用，两者优势互补，使心血化生，心神得安，经脉调畅，阴阳平衡，可广泛应用于临床多种证型，不但有效地帮助患者恢复正常睡眠，还可缩短治疗时间，减轻患者的苦痛。

5 验案举例

杜某，女，63岁，2017年12月22日初诊。患者自诉失眠3年，每夜入睡困难，多梦易醒，日间乏力倦怠，心悸健忘，多次自服西药安眠药（佐匹克隆）、汤药及中成药，效果不佳，就诊于当地医院，先后予艾司唑仑、地西泮口服后出现白日头晕，遂自行停药，来我处就诊。刻下症见患者面色无华，气短懒言，多梦易醒，醒后难以再次入睡，每晚仅有3h左右睡眠，腹胀纳差，大便不成形，小便可，舌淡苔薄白，脉弱。既往慢性胃炎病史反复发作5年。诊为心脾两虚证，治拟补气养血，宁心安神。中药处方予酸枣仁汤合归脾汤加减：炒枣仁30g，黄芪 30g，茯苓 20，茯神 20g，炙甘草 15g，炒白术 12g，陈皮 6g，当归15g，龙眼肉15g，制远志5g，川芎6g。水煎服，每日1剂，共10剂。针灸处方：水沟穴、劳宫（双）、涌泉（双）、心俞、脾俞、百会、神门、内关、气海、关元、血海、足三里、三阴交。五心穴取穴手法不再赘述。心俞、脾俞：针尖与皮肤呈45°角向脊柱方向斜刺进针约1寸。百会：向前平刺约0.8~1.0寸，或双针交叉对刺。神门、内关：向下直刺0.5寸。气海、关元、三阴交：直刺1~1.5寸。血海，直刺1-1.5寸，足三里，直刺1~2寸。各穴进针后，施以相应的补泻手法，得气后留针15min，每日1次，10次为1个疗程。10日后，患者诉睡眠有所改善，每夜可睡4-5h，乏力气短已好转，但仍多梦。拟上方基础上茯神改为30g，加煅龙齿30g，继服10剂。针刺加用四神聪、神庭，继针10日。后患诉每日可睡6h左右，诸症均有所缓解，遂带后方汤药回老家继续服用1个月。半年后随访，患者诉睡眠已正常，诸症无复发。

按：心脾两虚证乃临床老年人失眠最常见的证型，患者因年老体虚，或思虑过度，或后天久病，导致脾虚不升清，气不上行，营血亏虚，不能濡养心窍滋养心神而致失眠。本病患者失眠日久，多种方法疗效不佳，李教授采用五心穴和酸枣仁汤为主，意在调神养血，快速缓解心神不安的症状。由于心脾二脏相互滋生，配部分健脾药物和穴位，令脾得养以充实精气血津液生化，进而养心令心气充沛，血有所主，亦可致神志安宁，达到改善睡眠质量和调理整体状态的效果。

6 小结

随着社会环境和生活方式的改变，人类的疾病也在发生变化，失眠就是其中一种。压力和生活习惯的改变导致患者轻则难以入睡，或眠而不酣，或寐而多梦易醒，或醒后不寐；严重者则通宵难眠[20]，患者深受其苦，然现有的临床手段难以有效快速地治疗，部分西医药物存在不良反应多，依赖性强的缺点，往往令医者十分棘手。面对此类疾病，单一的针灸或者药物难以取得速效,而针药结合模式更符合现代疾病的多病因、复杂性、慢性的特点[21]。李志刚教授通过将善调神之五心穴与滋养心肝之酸枣仁汤结合，充分发挥了针药各自的优势，减少了不良反应的发生，可供广大同仁临床参考。