心源性休克患者ECMO致下肢缺血性损伤的危险因素及防控护理措施探讨

庄彩娟，林莉珍，明建青，梁小娟

（清远市人民医院，广东 清远 511500）

0 引言

心源性休克(PCCS)，虽发生率较低约为0.5%~2.0%，但由于预后较差，因此需要积极治疗[1]。而常规药物和主动脉内球囊反搏(IABP)效果较差，机械循环辅助装置如体外膜肺氧合(ECMO)技术，治疗PCCS为ECMO循环辅助的治疗，效果显著[2]。作为一种有效的体外心肺支持治疗体系，通常采用血管位置表浅、容易暴露、操作便捷的股动、静脉插管，选取此方法得优势为，易于通路建立和管路撤除[3]。并可有效地避开患者的重要地区，如颈部及胸部，因此对于PCCS的患者而言，可以达到不妨碍施行心外按压操作的效果[4]。但是股动脉插管有可能阻塞股动脉灌注下肢血流，造成下肢缺血。因此虽然实施ECMO辅助治疗达到治疗疾病效果的同时，也使得患者成为了下肢压力性损伤的高发人群。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：症状及检查结果均符合心源性休克相关指征；年龄≥18岁；患者经传统药物治疗未见明显效果；符合ECMO相关治疗指征；患者及家属对本次研究知情，并自愿参与。排除标准：伴有严重大出血；伴有恶性肿瘤；伴有重症颅脑损伤或多脏器功能衰竭等危重疾病；治疗前即伴有凝血功能异常。将在我院（2019年1月至2020年12月时期）收治以心源性休克患者实施体外膜肺氧合ECMO治疗的患者总计48例，根据治疗后是否发生下肢缺血性损伤为分组标准，将7例发生损伤的患者纳入损伤组，另41例未发生损伤的患者则纳入非损伤组。

1.2 方法

常规麻醉，患者保持仰卧位，将肝素涂抹在ECMO套装管路上，以经皮穿刺动静脉插管置管法 留置导管，具体方法：于患者股骨沟韧带处做一纵行切口，逐层将患者股动脉及股静脉游离，行股动脉及股静脉插管，根据患者具体情况，对其采取股浅动脉远端插管等预防性治疗措施。

1.3 评价标准

比较两组差异性，分析下肢缺血性损伤的危险因素及防控护理措施。调查方法 根据患者治疗后是否出现下肢缺血性损伤将其分为损伤组及未损伤组，比较两组患者性别、年龄、体重、是否放置旁路、ECMO治疗前心脏骤停情况、平均动脉压、左心室射血分数、血乳酸水平、ECMO插管时间、ECMO辅助治疗时间及ECMO插管深度等[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者两组差异性比较

两组患者在性别、平均动脉压、ECMO插管深度相比，差异（P>0.05）无意义。而损伤组患者的年龄高于未损伤组，体重重于未损伤组、放置旁路例数、左室射血分数低于未损伤组，而心脏骤停发生率、乳酸血氧指标高于未损伤组，且未损伤组插管时间与辅助治疗时间更短，差异（P<0.05）有意义。详见表1。

表1 两组患者两组差异性比较 （±s） [n，(%)]

表1 两组患者两组差异性比较 （±s） [n，(%)]

因素 损伤组（7例） 未损伤组（41） χ2/t P性别 男/女 4/3 23/17 0.000 0.986年龄（岁） 56.05±3.73 49.76±1.44 8.086 0.000体重（kg） 61.17±4.94 57.43±2.61 3.030 0.004放置旁路 3（42.86） 38（92.68） 9.959 0.002心脏骤停 4（57.14） 8（19.51） 4.516 0.034平均动脉压（mmHg） 62.67±4.17 64.13±4.38 0.820 0.416左室射血分数 0.16±0.03 0.24±0.09 2.312 0.025血乳酸指标（mmol/L） 15.05±2.73 5.61±1.57 13.078 0.000 ECMO指标插管时间（min） 22.17±4.84 16.53±3.71 3.558 0.001辅助治疗时间（h） 96.36±4.18 79.94±3.75 10.542 0.000插管深度（cm） 14.85±2.06 15.67±2.58 0.796 0.430

2.2 两组治疗后下肢缺血性损伤多因素logistic回归分析

比较高龄、发生心脏骤停、ECMO插管时间及辅助治疗时间较长，则对治疗后下肢缺血性损伤的发生具有促进作用，而放置旁路、左心室射血分数对治疗后下肢缺血性损伤的发生具有抑制作用，差异（P<0.05）有意义。详见表2。

表2 两组治疗后下肢缺血性损伤多因素 logistic回归分析比较

3 讨论

心源性休克为临床危重症，患者预后普遍较差。ECMO作为体外循环支持治疗的一种，帮助维持患者心功能，为治疗赢得时间[6]。但患者心功能降低，加之治疗时间较长，操作相对复杂，极易出现下肢缺血性损伤等并发症。本研究中，纳入48例患者中，其中的7例出现下肢缺血性损伤，概率为14.58%，表明目前心源性休克患者经ECMO治疗后发生下肢缺血性损伤频率较高。两组患者在性别、平均动脉压、ECMO插管深度相比，差异（P>0.05）无意义。而损伤组患者的年龄高于未损伤组，体重重于未损伤组、放置旁路例数、左室射血分数低于未损伤组，而心脏骤停发生率、乳酸血氧指标高于未损伤组，且未损伤组插管时间与辅助治疗时间更短，差异（P<0.05）有意义。考虑患者出现并发症，主要受心脏射血能力及插管干预等因素影响[7]。其中随着年龄的增加，心脏射血功能出现退行性改变，远端循环功能降低[8]。在治疗期间，患者的制动状态，极易导致下肢深静脉血栓，影响下肢血运。放置旁路够满足远端肢体对血液及养分需求。

结合本研究中相关结果，高龄、发生心脏骤停、ECMO插管时间及辅助治疗时间较长，则对治疗后下肢缺血性损伤的发生具有促进作用，而放置旁路、左心室射血分数对治疗后下肢缺血性损伤的发生具有抑制作用，差异（P<0.05）有意义。考虑到王跃堂研究指出[9]，患者ECMO治疗的配合程度对治疗效果存在决定性影响，因此对配合度低者，在取得家属同意后，适当约束其肢体，以免因躁动等原因影响流量，甚至出现管道脱落、出血等严重症状。并在此过程中，需要密切观察患者的情绪，待其稳定后，及时撤除约束带，以免加重[10]。治疗初期将流量调至最大限度，以利于症状改善，缩短辅助治疗时间。密切监测凝血功能，在无明显出血时，静脉持续泵入肝素。可遵医嘱适当降低正性肌力药物使用剂量，降低心脏后负荷。密切监护左心室射血功能，以保证远端循环功能正常。及时建立远端插管，以保证下肢血运能够满足肢体需求。已建立者，肝素盐水冲洗旁路管道，每日4次，以保证管道通畅，对已出现堵塞的导管及时更换。插管后密切观察足背动脉搏动情况及趾尖血液充盈情况、下肢皮温、皮色及是否出现肿胀。根据病房环境温度及患者具体情况，保障室内温湿度，尤其是患者的下肢，可于穿刺侧肢体下方放置软枕，将脚跟悬空，每隔8h按摩1次。

综上所述在心源性休克患者接受体外膜肺氧合ECMO治疗，则极易导致下肢缺血性损伤，与高龄、发生心脏骤停、ECMO 插管时间及辅助治疗时间较长则起到诱发作用，且放置旁路，提升左心室射血分数可以起到积极作用。因此在护理中应根据患者临床表现及自身情况，开展镇静、控制流量，积极开展抗凝、远端插管干预，并在治疗期间加强下肢皮温、皮色观察。