探讨腹腔镜手术在腹股沟嵌顿疝治疗中的应用体会

刘岩，张前进，赵军抗，丁子明

(东南大学附属徐州市中心医院普外科，江苏 徐州 221000)

0 引言

腹股沟疝在临床上较常见，手术是最有效的办法，据报道在我国每年因疝气行手术的患者已达到100 万例[1]，若治疗不及时，则约有0.29%~2.90%的患者可能发展为腹股沟嵌顿疝这一临床急腹症。如果复位不及时则会导致病情迅速发展，死亡率甚至可高达3.19%[2]。目前国内尚没有明确的指南指明嵌顿疝应优先选用何种手术方式，临床上常用的有单纯疝囊高位结扎，无张力修补以及腹腔镜下疝修补术。随着微创技术的逐步普及，更多的医师尝试使用腔镜技术来治疗嵌顿疝，且取得了不错的疗效，但目前依然有一定的争议和挑战。本研究旨在分析探讨腹腔镜技术治疗腹股沟嵌顿疝的临床效果并分享手术技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2019 年10 月因腹股沟嵌顿疝行腹腔镜手术治疗的30 例患者的病例资料。男性23 例，女性7 例；年龄18~78 岁，平均(53.7±15.3)岁。腹股沟斜疝嵌顿为21 例，直疝嵌顿为5 例，股疝嵌顿为4 例。嵌顿时长为1-8h，平均(4.3±1.9)h。手术分为TAPP 和TEP 两种方式，其中TAPP 治疗25 例患者，5 例麻醉后疝内容物自行还纳患者行TEP 治疗。

1.2 纳入标准

(1)根据患者病史，查体及辅助检查明确为嵌顿疝者；(2)嵌顿的时间≤8h 未出现明显腹膜刺激征者；(3)患者情况可耐受全身麻醉；(4)患者同意行腹腔镜手术。排除标准：(1)一般情况较差无法耐受全麻者；(2)嵌顿时间超过8h 或者出现明显肠梗阻，甚至腹膜炎的患者；(3)既往腹部大手术史者；(4)患者拒绝行腔镜治疗。

1.3 手术方式

平卧位全麻成功后，常规留置导尿，将患者体位调整成 15°~20° 头低足高位。TAPP 步骤：在脐上侧置入10mm Trocar 制造气腹并使得气腹压力在12~14 mmHg 之间，进入镜头探查腹腔，以明确嵌顿疝的类型、嵌顿疝内容物的性质以及内容物受压的情况。之后在镜头引导下于双侧腹直肌外侧缘平脐水平各置入 5 mm Trocar 作为操作孔。助手在外侧适当用力压迫内环口，主刀使用湿纱布将疝内容物包裹后采用无损伤钳将其往腹腔内方向回纳，此时一定要避免使用暴力、蛮力；若回纳困难，则可在疝环处给予适当切开以松解疝内容物，结合此前步骤再次尝试还纳；若经过上述办法仍无法还纳，则在腹股沟区内环口体表投影处平行于腹股沟区切开一大约2-3cm 的小切口，分离至腹外斜肌腱膜，从前方将内环口嵌顿紧密处给予部分切开以复位嵌顿内容物。复位成功后，需观察嵌顿肠管的血运及蠕动情况。于疝环上方约2 cm 弧形切开腹膜，因术区水肿尽量使用电切，依次游离Bogros 间隙、Retzius 间隙、疝囊，分离范围与常规TAPP 一致，对于直疝和股疝，我们术中均完整剥除疝囊，而对于较大的斜疝，我们适当分离后选择将疝囊横断并将远端彻底止血。使用巴德3D-MAX 补片进行修补，最后再次观察嵌顿肠管的活性。TEP 步骤：对于麻醉后疝内容物自行还纳的病人我们选择此术式，首先镜头进腹探查内容物血运情况，无明显异常后缝合腹膜。牵拉腹直肌内侧缘暴露出后鞘，建立气腹，压力在12mmHg 左右，建立腹膜前间隙，在脐与耻骨联合三等分的中下1/3 处分别穿刺置入5mm Trocar，依次游离Retzius 间隙、Bogros 间隙、疝囊。分离时一定要轻柔，辨清解剖结构，疝囊的处理同TAPP，置入巴德补片完整覆盖整个肌耻骨孔。最后需再次进腹探查嵌顿内容物的活性以及补片是否放置平整，结束手术。

2 结果

所有手术均在腔镜下顺利完成，嵌顿内容物有1 例大网膜局部坏死，给予切除，无嵌顿肠管坏死情况。TEP 组中有1 例因腹膜撕裂导致手术操作区域明显缩小，无法达到分离间隙的目的，给予行TAPP 手术。手术用时30~165 min，平均(76.3±21.8)min；术中出血量5~50 mL，平均(16.8±5.6)mL。术后第1d 均正常下床活动，术后住院时间为3~13d，平均(4.9±2.2)d。术中分离疝囊时误损腹壁下血管1 例，经结扎止血后好转，术后无腹壁血肿出现。术后出现血清肿6 例，4 例经过阴囊抬高、消肿、理疗等保守治疗后好转，2 例经2 次或以上细针穿刺抽液后好转，考虑与疝急性嵌顿后术区存在水肿，疝囊远端离断后止血不彻底等原因有关。术后术区疼痛异物感3 例，给予心理辅导、营养神经等治疗后好转，无慢性疼痛形成。未见补片感染及迟发性肠坏死等严重并发症的出现。术后随访14-24 个月，复发1 例，考虑与患者体型肥胖、过早开始重体力劳动导致补片移位或卷曲等因素有关，经再次行Lichtenstein 手术治愈，无顽固性腹股沟区疼痛发生。

3 讨论

腹股沟嵌顿疝属于一种常见的普外科急腹症，嵌顿早期可先行手法复位，若手法复位失败或嵌顿时间过长者不及时治疗则可能出现一系列严重的并发症[3]，因此及时有效的外科急诊手术非要重要。但是对嵌顿疝治疗及修补的方式尚没有统一的标准，仍在争议中不断的更新和摸索着。

3.1 腹腔镜治疗嵌顿疝的优势及具体手术方式的选择

随着腹腔镜技术的发展，越来越多的报道证实其应用于嵌顿疝的治疗是安全有效的，且具有创伤小、恢复快等的优势[4]。目前腔镜治疗嵌顿疝主要有TAPP 及TEP 两种手术方式。TAPP 治疗嵌顿疝主要有以下优势：(1)可以直观的入腹观察嵌顿内容物的情况，结合腹腔镜的放大功能，对血运等的判断更加直接；(2)对于麻醉后自行还纳的疝内容物可以给予探查观察，发现隐藏的病灶，避免漏诊导致术后发生肠坏死而需再次手术的发生；(3)TAPP 的操作空间足够大，回纳嵌顿疝内容物的操作相对容易，不延长手术时间，使患者可以更快的从麻醉中苏醒；(4)TAPP 有充分的时间观察嵌顿物的活性，和开放手术相比，可以降低肠管切除的比例。本组中就有2 例患者手术开始时肠管血运欠佳，我们向腹腔内注入约1000mL的温生理盐水将肠管浸泡后继续手术，术后观察肠管的颜色明显好转并恢复肠蠕动，避免了不必要的肠切除；(5)TAPP 术中可以发现对侧隐匿性疝的存在。我们的经验是如果对侧仅仅为腹膜存在较浅的凹陷或者缺损的直径小于1cm，可以术中直接给予缝合加固或关闭，但是对于较大的缺损，我们建议行二次手术，因为若双侧疝术后出现感染则会对患者带来灾难性的后果。TEP 治疗嵌顿疝的优势在于其全程在腹膜外操作，保持了腹膜的完整，可以避免有炎症的疝内容物污染补片，且可降低术后腹腔内脏器粘连的发生，已有学者报道了其安全及有效性[5]。但结合我们自身的手术操作及经验，我们认为由于嵌顿疝会导致内环口及术区的水肿，TAPP 在分离间隙的时候可以完全看到腹膜的腹腔侧，而TEP 则无法完全看到，因此TAPP 会更安全。且分离腹膜时由于水肿的腹膜菲薄质脆，容易分离破裂，导致气腹的形成，从而腹膜前操作间隙变小，加大手术困难。在处理疝囊时，对于较大的斜疝TAPP 可以直接横断疝囊，而对TEP 来说分离疝囊会比较困难，若横断疝囊则面临着在狭小的空间内进行缝合的情况。本研究就有1 例行TEP 的患者，术中腹膜破裂导致空间狭小无法完成空间的分离，从而中转行TAPP。因此我们认为在嵌顿疝的微创治疗中，应在熟练掌握TAPP 手术的前提下再酌情开展TEP 手术。

3.2 嵌顿疝内容物的松解经验探讨

嵌顿疝发生后，如果不能及时给予回纳，则会出现随着嵌顿时间的延长，术区水肿逐渐加重，松解难度越来越大，嵌顿内容物发生坏死以及术后感染发生的风险越来越高。因此，早期松解嵌顿的内容物是治疗的首要问题，也是腹腔镜下疝修补的重点和难点。因为嵌顿的内容物大多出现炎性水肿，在松解时一定要避免粗暴的使用蛮力，避免医源性损伤加重患者负担。笔者对嵌顿疝的松解有以下的心得：(1)首先体位的选择为 15°~20°头低足高位，并将患者向健侧倾斜约30°，使疝内容物形成一种重力作用便于回纳。(2)将气腹压力下调，维持在8mmHg 作用能保证完整看到视野的空间即可，可以尽量减少腹壁张力的抵抗。(3)对嵌顿内容物为肠管者，建议使用小的湿纱布包裹增大接触面积后再回纳，避免直接牵拉引起的撕裂、出血及副损伤。(4)助手在体外适当用力沿内环口方向推疝内容物，主刀一手使用分离钳向上推腹膜，另一手持无损伤钳反方向牵拉纱布包裹着的疝内容物，形成一种持续的张力便于回纳。(5)上诉方法无法回纳则建议切开部分疝环，不同类型的疝切开技巧不同，但总的原则为不损伤疝内容物及血管。嵌顿的斜疝应在内环口的外上方给予部分切开，注意避开髂血管及腹壁下血管；嵌顿的直疝应切开部分腹直肌外侧缘或者髂耻束；嵌顿的股疝则建议向内上方向切开部分腹股沟韧带或者向内切开部分腔隙韧带，注意避开股动静脉。松解疝环后再次使用上诉方法尝试还纳。(6)若仍无法回纳，则可在腹股沟区内环口体表投影处平行于腹股沟区切开一个约2-3cm 的切口，逐层切开至腹外斜肌腱膜，将内环口嵌顿紧密处给予部分切开以复位嵌顿的内容物。本研究就有1 例患者行此种方式完成还纳，避免了开放手术的大切口。

3.3 嵌顿疝修补方式的选择

目前对腹股沟嵌顿疝是否可以I 期行补片修补术国内外仍存有一定的争议和分歧。2013 年欧洲内镜协会发表的《腔镜腹股沟疝手术共识》里提出，即使术中切除嵌顿坏死的肠管，采用腔镜治疗嵌顿疝仍可放置补片进行修补[6]。2016 年美国胃肠内镜外科医师学会制定的疝外科手册提出应用合成补片对嵌顿疝进行修补并没有提高术后切口及补片的感染率。而我国2018 年制定的《成人腹股沟疝诊治指南》中指出疝修补要严格遵循无菌原则，对于存在术区污染的情况则不推荐使用合成补片进行修补[7]。近年来越来越多的学者对这一问题进行探讨研究，诸多研究证实嵌顿疝急诊手术放置补片是安全的，即使术中联合肠切除也没有明显提高补片感染的机会[8]。但这些单中心的研究存在样本量少，循证医学不足的缺陷。笔者结合自身临床经验及文献阅读，认为对于嵌顿疝内容物未发生坏死、或嵌顿的部分肠管虽已坏死，但尚未发生穿孔导致肠液外溢者行补片修补是安全有效的，本研究所有患者无肠坏死发生，均行I 期修补，亦未出现补片感染的情况。但对于肠管广泛坏死，肠液外溢导致术区明显污染的情况，我们认为还是要谨慎处理，建议术后再次行二期补片修补为佳。

3.4 嵌顿疝修补术抗生素的选择

目前在嵌顿疝在围手术期是否有必要应用抗生素也存在一定的争议。我国学者曾有报道称嵌顿疝无肠管坏死行一期无张力修补术后常规应用抗生素并无必要[9]。但近年国外有研究报道称嵌顿疝患者行一期修补后术区的感染发生率最高可达7.4%，因此有必要预防性使用抗生素以降低手术部位感染的发生率[10]。结合我国医患关系的实际情况，我们认为只要术中观察到腹腔内存在炎性水肿渗出，或预计手术时间较长的患者均应给予应用抗生素。本研究中所有患者我们均在术前半小时以及术后3d 内常规使用二代头孢菌素，取得良好效果，无术区及补片感染病例出现。

总之，在把握好手术适应症及禁忌证的前提下，腹腔镜手术用来治疗腹股沟嵌顿疝是可行且安全有效的，具有一定的临床探索及应用价值，且建议优先选用TAPP 术式。但是本研究存在纳入的临床病例偏少且缺乏远期的效果评价的不足。但我们相信随着我国疝外科专科化的不断完善及腔镜技术的逐步提升，腹腔镜手术在腹股沟嵌顿疝的治疗中一定会发挥出其独特的优势。