脊柱布氏杆菌病的临床诊治措施分析

王文君，张伟，郭荣芹，张巍，徐月秀

(1.寿光市人民医院，山东 潍坊 262700；2. 杭州中医院，浙江 杭州 310022)

0 引言

布氏杆菌病属于人畜共患病，发病原因主要是因为感染了布氏杆菌，该疾病的传染源为患病的牛羊等病畜。布氏杆菌的传播途径为破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等。布氏杆菌病的一种临床表现就是脊柱布氏杆菌病，主要是因为布氏杆菌对脊柱、棘突间隙和椎旁组织进行了侵犯，其中以腰椎最为常见，颈椎、胸椎、骶椎病变较少。如侵犯颈椎时会诱发截瘫等严重并发症[1]。本文的研究内容即为脊柱布氏杆菌病的临床诊治措施。结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在这项研究中，选择了50 例2020 年4 月至2021 年4 月收治的脊柱布氏杆菌病患者的临床资料，其中有男性患者30例，女性患者30 例，农村患者40 例，城市患者10 例。颈椎4 例，胸椎6 例，腰椎35 例，骶椎5 例。全部患者有30 例直接接触牛羊，15 例喜食牛羊肉，5 例喜喝羊奶。全部入组患者的病例资料完整。排除对本次研究存在抵触情绪或者研究中途因为自身原因退出的患者。该研究是在医院伦理委员会的许可下正式启动的[2]。

1.2 临床症状与体征

全部入组患者有平均一个月的颈部、胸部或腰背部疼痛史，利用VAS 视觉疼痛评分法对患者的疼痛程度进行评价，平均得分8.2 分，疼痛程度较重。全部患者中有高热史40 例，体温超过38.5℃。其余10 例自觉无发热，入院后测体温发现存在高热。查体有压痛和叩痛，发热时疼痛程度加重。

1.3 实验室检查

(1)血常规：48 例患者白细胞无异常或偏低，2 例明显白细胞升高。(2) 血沉：40 例明显增快，10 例无异常。(3)CRP：全部患者均为升高表现。(4)虎红实验：45 例阳性。(5)血培养：42 例可见布氏杆菌生长，4 例缓慢葡萄球菌+布氏杆菌生长，2 例在术中脓液培养中发现布氏杆菌生长，2 例穿刺液培养发现布氏杆菌生长。

1.4 MRI 检查

对全部患者进行MRI 检查发现，病变累及椎体形态大部分正常，少部分呈高度丢失，无明显脊柱畸形，T1WI 大部分为低信号，少部分为等信号，T2WI 呈高信号或混杂信号，T2WI压脂大部分为不均匀高信号，极少数为弥漫性高信号。椎间盘有程度不同的受累，伴发椎间隙狭窄，疾病破坏软骨终板和纤维环，严重时无层次清晰的软骨终板、纤维环和髓核，T2WI呈现高信号。部分患者存在椎旁脓肿或形成椎管内局限性脓肿，颈椎病变的患者在形成椎管内脓肿时，会对脊髓造成压迫，从而损伤脊髓。治疗有效的患者再次行MRI 检查时，短期内软组织水肿范围明显减小，无明显椎体水肿信号和椎间隙变化，甚至较治疗前椎体水肿信号明显扩大。脓肿范围有程度不同的缩小。长期内可见异常椎体信号，黄骨髓化。

1.5 治疗方法

1.5.1 药物治疗

口服多西环素，100mg/ 次，bid，口服利福平，0.45g/ 次，qd，静滴左氧氟沙星，0.3g/次，bid。院外用药方案：继续口服多西环素和利福平，部分患者可以继续口服左氧氟沙星片，存在肝功异常的患者，服药保肝药物，用药期间定期检查血常规、CRP 和肝功能和血沉指标。

1.5.2 手术治疗

通过UBE 技术进行治疗，椎管减压清创、椎间隙清创，椎间植入硫酸钙抗生素载体颗粒，置入cage 或髂骨柱支撑椎间隙恢复前凸，经皮椎弓根系统固定，术后常规应用抗生素治疗。

2 结果

2.1 保守治疗

对接受保守治疗的患者进行随访发现，患者在用药平均5d 后体温降至正常，规范应用抗生素后2 周，疼痛有显著改善，6 周后疼痛评分不足4 分，截止至今，未见复发者。

2.2 手术治疗

患者在术后2 周体温降至正常，术后恢复好，未再次出现高热。随访截止至今，未见复发者。

3 讨论

布氏杆菌病患者常有病牛羊接触史，国外还有文献报道，部分患者染病是因为食用了未熟的羊肉或喝了未消毒的羊奶所致[3]。所以当面对高度可疑布氏杆菌病患者时，需要对其病史进行详细追问，以保证诊断准确率。牧区的布氏杆菌病的高发地区，但并非唯一标准，所以在诊治疾病时不能单纯依靠这一点排除布氏杆菌病的患病可能性[4]。布氏杆菌病患者常见的临床症状为背部疼痛。且与卧床姿势相比，站立位或坐位时疼痛程度更重，原因可能是因为站立或坐位时增加了椎体骨内压力。部分布氏杆菌病患者伴发肢体感觉异常、肌力减退和病理征，颈椎受累时可见截瘫[5]。临床在诊断布氏杆菌病时，方法较多，常用的有细菌培养、血清学检测，其中疾病确诊的金标准为血、骨髓和脓液培养阳性。本次研究中全部患者均接受了血或脓液细菌培养确诊疾病[6]。影像学检查手段中，常见的方法有CT。MRI，其中MRI 与CT 相比，诊断准确率更高。患者在确诊疾病并接受规范治疗后，需要复查MRI，以发现疾病的变化，对病情进展情况进行准确判断。临床在确诊疾病时，注意将布氏杆菌病与其他疾病进行鉴别，因为疾病常被误诊为脊柱结核，所以需要在诊断疾病时结合患者的既往病史、实验室检查和影像学资料，并采血行结合感染T 细胞检测，用于对两种疾病进行鉴别诊断[7]。在鉴别诊断脊柱结核时，需要联合患者的既往病史、影像学检查等资料。在鉴别诊断化脓性脊柱炎时，患者常伴发椎旁肌痉挛，需要通过结合酶联免疫斑点实验进行确诊。

在治疗布氏杆菌病时的原则为：对疾病进展进行有效控制，缓解患者所承受的痛苦，积极预防各种并发症，避免治愈后疾病复发[8-10]。当患者确诊为布氏杆菌病时，需要严格卧床休息。选择药物治疗时，常用药物为多西环素和利福平[11]。因为疾病属于慢性感染性疾病，患病后病程进展慢，周期长，在进行保守治疗时需要遵循的原则为“早发现、早诊断、早治疗”。给药时的原则为“全程、足量、规律、联合、多途径”、布氏杆菌对于异烟肼和乙胺丁醇有天然耐药性，一般临床不推荐使用。早期在开展药物治疗时，患者常不会出现耐药性，只有反复用药治疗病情不育，反复复发时，才会出现耐药性，此时需要进行细菌培养并做药敏实验，选择对应的敏感药物。

在对布氏杆菌病患者行保守治疗时，治疗原则为早发现、早诊断、早治疗，且用药需要保证全程、足量、规律、联合、多途径。在患者确诊为布氏杆菌病时，嘱其严格卧床休息，因为布氏杆菌对异烟肼和乙胺丁醇天然存在耐药性，所以一般不选择该药物。对于首次接受治疗的患者，常不会出现耐药的情况，反复接受治疗的患者极易出现耐药性，此时需要通过细菌培养做药物敏感实验，选择敏感性较强的药物。对于接受手术治疗的患者，多为早期接受了药物治疗，但未取得显著疗效的患者，此时患者疼痛较重，出现严重骨破坏，骨洞大小超过10mm，脓肿有显著增加，伴神经或脊髓的压迫。对于选择手术治疗的患者，需要严格把握好手术相关指征。如为椎旁脓肿、硬膜外脓肿，需要选择微创引流，使用抗菌药物完成灌洗。行影像学检查，观察确认是否存在骨破坏，脓肿的具体情况等，据此为患者选择最佳的手术治疗方案。布氏杆菌病患者之所以会出现病情反复发作，难以彻底治愈的原因主要是因为，机体对布氏杆菌病所形成的特异免疫的短暂性和不稳定性所致。还有些患者因为接受治疗的时间错过了最佳的治疗时机，导致细菌破坏椎体，出现严重增生硬化，所以病情会反复发作，治愈难度高。

选择UBE 技术治疗时，该治疗手段在放大的手术视野及水质环境下对神经周围的炎性肉芽组织及感染的椎间隙彻底进行清创处理，恢复脊柱的稳定性，并且对脊柱的后方稳定结构破坏最小，加速患者的康复过程。在实际应用该技术时需要注意，因为术中患者出血量较大，肉芽组织环抱神经结构，所以需要尽可能地避免伤及硬膜和神经，术中需要仔细操作，控制性低压，尽可能减少出血量，保证手术视野清晰，术前术后都要规范应用抗生素进行抗感染治疗[12-14]。传统的开放性手术治疗需要向椎间隙置入混合抗生素的自体骨植骨，结合钉棒系统对受累脊柱的稳定性进行重建，创伤较大。而UBE技术属于微创治疗手段，对患者的创伤更小，术后恢复所需时间更短，患者对治疗的接受度更高[15]。

综上所述：临床在诊断脊柱布氏杆菌病时，临床症状主要是颈胸腰背部疼痛，发热，MRI 检查可见感染性病变，再联合细菌学检查可以确诊疾病，大部分患者经保守治疗后可以显著改善病情，当伴发脓肿时，因为脓肿会对神经和脊髓造成压迫，所以需要通过手术治疗解除症状，也可以取得显著的疗效。