冠脉临界病变的中西医临床研究进展

杨闻雨，杨颖溪，张军平，朱亚萍

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300112； 2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300112；3.天津中医药大学，天津 301617）

0 引言

冠状动脉临界病变又称冠状动脉中度狭窄病变，主要指冠脉造影狭窄程度为50%~70%[1,2]的病变，是冠状动脉粥样硬化发展过程中的一个特殊阶段。这一阶段的形成与内皮损伤、炎症反应激活、脂代谢紊乱等内环境紊乱和多种危险因素共同作用相关。该病虽然有较长的稳定期，但却是动态的、慢性进行性发展的状态，任何时候均有可能趋向不稳定，临床研究显示[3]，首发急性冠脉综合征的冠心病患者中，约70%属于冠脉临界病变，多由不稳定斑块破裂或侵蚀引起的急性动脉血栓所致。在这一特殊阶段，通过干预生活方式和临床药物治疗，可抑制其进一步发展，甚至逆转病变[1]；正确全面的认识冠脉临界病变，制定针对冠脉临界病变的临床诊疗方案,对减少心肌梗死、猝死等主要心脏不良事件（MACE）具有重要意义。现对冠脉临界病变的诊断、发病危险因素、中西医治疗方案做以综述，以期对今后的研究提供有利依据。

1 冠脉临界病变诊断与评估

冠脉临界病变的诊断和评估需要多种诊断方法结合综合评价，每种诊断方法的切入点和优势不同，能够从病变血管狭窄程度、斑块性质、心肌缺血程度等多种角度为制定更加完善的治疗方案提供依据。冠脉临界病变的诊断方法主要包括冠状动脉造影（CAG）、冠脉CTA、血管内超声IVUS、光学相干断层扫描OCT、血流储备分数（FFR）、核素心肌灌注显像（MPI）和血清学检查等。其中冠状动脉造影(CAG)和冠脉CTA被认为是诊断冠心病(CHD)、判断血管狭窄的金标准[4]，也是2019年欧洲心血管协会ECS诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的Ⅰ类推荐[5]。血管内超声IVUS临床多用于评估冠脉临界病变血管情况以及检测冠脉斑块形态和大小，识别斑块性质，准确判断斑块稳定性，预测冠脉临界病变发展走向[6]。光学相干断层成像OCT是一项利用近红外线探查组织结构，形成冠脉即时断层成像的新技术，其分辨率是IVUS分辨率的10倍，多应用冠心病诊断中对易损斑块的精准评估，但因其组织穿透性较差，在评估弥漫性病变斑块时受限。血流储备分数（FFR）是量化评价冠状动脉病变功能和提示心肌供血的公认指标之一，较冠脉造影能够更好的提供血流动力学信息[7]，判断心肌缺血情况，指导临床用药。核素心肌灌注显像(MPI)是诊断临界病变心肌缺血的另一重要无创方法，可从心肌功能变化的角度提供心肌缺血信息。赵骏等[8]研究者通过对比MPI与FFR对冠脉临界病变的诊断评价，发现对于MPI对于FFR处于灰色区域冠状动脉临界病变患者具有一定辅助诊断价值。

目前没有能够准确评估冠脉临界病变的血清学指标，现有研究多从如炎症、血管新生、氧化应激等角度，侧面评估冠脉狭窄是否存在进一步发展的可能。包括脂蛋白相关磷脂酶 A2（Lp-PLA2）[9]、血浆胎盘生长因子（PLGF）、C 反应蛋白（CRP）等指标与临界病变斑块稳定性相关，具有一定的临床参考价值。如周蓉等[10]通过结合IVUS和NLR评价斑块偏心指数，坏死核心占比等，发现NLR与冠脉临界病变患者斑块易损性有关。此外，平板运动试验[11]、精准新心电图（SaahECG）[12]等新方法也可用于评估临界病变心肌缺血情况。临床可根据患者的发病时间、临床症状，结合各诊断方法的优点，合理选择诊断策略，以便及时、准确地预测临界病变的发展方向。

2 冠脉临界病变进一步发展的危险因素

多项研究发现冠脉临界病变发生MACE的危险因素可能与血脂异常、超重[13]、高血压、糖尿病[14]有关。这些危险因素都可能影响冠脉斑块的稳定性，导致血管进一步狭窄、斑块破裂等多种可能，所以控制其危险因素对遏制病变有着重要意义。郑翔等[15]通过对212例冠脉临界病变的患者进行1年的随访，发现不良心血管事件发生率约为15.57%,并通过数据分析发现，LDL-C、HbA1C、hs-CRP 是冠脉临界病变患者MACE的危险因素，可能促使斑块进一步发展，狭窄程度加重。另一研究发现[16]，狭窄部位与更多的涡流和更高的WSS（壁面应切力）相关，使斑块更容易沉积和破裂，可能进一步加重冠脉临界病变。故保持健康的生活方式，控制体重、进行良好的血糖、血压、血脂管理，能在一定程度上稳定斑块，防止不良心血管事件的发生。

3 现代医学对冠脉临界病变的研究

随着各类医学检查手段的应用，冠脉临界病变的检出率不断提高，治疗手段主要包括药物和血运重建。但由于冠脉临界病变阶段特殊，有着多种截然不同的临床结局，又缺乏专门的治疗指南，治疗上存在一定争议，因此国内外都在积极探索寻求最佳的治疗方案。两项大型试验：COURAGE和BARI-2D试验[17]发现，通过对比包括冠脉临界状态的稳定型心绞痛患者早期血管重建加药物治疗与单纯药物治疗，发现单纯现药物治疗与血运重建疗效没有明显差别，但药物治疗还能够减少不必要的手术风险，更加适合稳定期冠脉临界病变患者。2019 年ESC慢性冠脉综合征指南[18]也明确指出，CAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程，可通过生活方式调整、药物治疗来修改此过程，从而导致疾病稳定或消退，当前冠脉临界病变被认可的治疗方式以药物治疗为主。

治疗冠脉临界病变时，用药一般遵循冠心病诊疗指南[18]，以减轻心绞痛症状，预防心血管事件为目的，同时对高血压、糖尿病等慢性病进行管理。国外有研究发现[19]，他汀类药物能够减缓冠脉斑块的发展速度，具有一定的稳定斑块的作用。龚厚文等[20]发现，在共计111例冠脉临界病变患者常规治疗的基础上使用大剂量的阿托伐他汀，实验组较对照组能够进一步提高血脂达标率，有效降低冠脉临界病变患者的炎症水平，稳定易损斑块，减少急性心血管事件的发生，且未增加药物不良反应。目前来说，西医缺乏针对冠脉临界病变的特效药，现阶段主要是以控制血脂、防止血栓形成、稳定斑块为主，还需要进一步的研究和探索。

4 中医学对冠脉临界病变的认识及治疗现状

4.1 病因病机认识

古代典籍中并无“冠心病”或“冠脉临界病变”等病名，现代主要根据其症状将其归为“胸痹心痛”范畴。汉代名家张仲景在《金匮要略》中记载 “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”并提出“阳微阴弦”为其发病之根本，认为上焦阳气亏虚，胸阳不振，下焦阴寒凝结，正邪相搏，上逆心胸，心脉闭阻，发为心

痛。现代医家结合对冠心病病理生理变化的认识，对其发病之因有不同的见解，国医大师邓铁涛教授[21]认为该病为本虚标实之病，涉及心脾二脏，与气虚痰瘀相关。阮士怡教授[22]认为，冠心病的发生与心、脾、肾相关，脾肾亏虚为发病之本，三脏失调而致痰瘀互结，聚于脉中，形成脉中之积，不通则痛，痰瘀久积生热，影响斑块稳定性。路志正教授[23]则认为，胸痹病位主要在心，但与肝脾密切相关，肝失条达，中州失运，津液受阻，酿生痰浊，蒙蔽胸阳，发为心痛。总而言之，冠脉临界病变发病之因与痰浊、瘀血、气机失调密切相关，究其根本在于心、肝、脾、肾的功能失调。

4.2 中医治疗现状研究

多个学者对冠脉临界病变进行了分析整理，发现其证候类型与冠心病相似，主要以气虚、血瘀、痰浊为主，多为虚实夹杂之证。张伯礼等[24]对8129名冠心病患者进行证候分析发现，冠脉临界病变的常见证型为气虚血瘀证及气虚痰浊证。关庆亚[25]通过分析整理临床研究文献发现，冠脉临界病变患者主要的中医证型为痰湿、热蕴、血瘀三者的组合证型，其中以血瘀证为核心，痰热证为主体，痰热为冠脉临界病变症状的不稳定因素，是一种正虚邪实的疾病。基于对冠脉临界病变中医病因病机和证候类型的认识，冠脉临界病变的治疗以改善症状、稳定斑块、逆转病变为目标，以益气、活血、化痰、清热为基本治疗之法，同时补脾益肾，复先后天之本，扶正以驱邪。周亚滨教授[26]在治疗冠脉临界病变时，以活血化瘀为本，将柴胡加龙骨牡蛎汤作为基本方，加入解郁安神之品，收效良好；针对气虚血瘀型患者，以养心汤为基础方，补气养血，改善症状。张爽等[27]应用血府逐瘀汤治疗冠脉临界病变，结合IVUS观察，发现血府逐瘀汤能稳定斑块、抑制病变的进一步发展。王莹威等[28]运用人参汤加味治疗冠脉临界病变心绞痛，发现可以改善临床症状，调节血脂代谢，证明了中医治疗冠脉临界病变的有效性。临床上可利用中药汤剂多层次、多功效、多靶点的特点，结合辨证，缓解冠脉临界病变症状、改善机体微环境，进而达到抑制斑块生长、逆转病变的目的。

5 中西医结合治疗

中西医结合治疗可能是目前干预冠脉临界病变的优化选择，西药与中成药、中药汤剂联合使用，既疗效显著，又快捷方便，诸多学者对其进行了探索。葛长江等[29]应用脂血康联合瑞舒伐他汀治疗冠脉临界病变患者，可降低SOCC水平，减少病变血管的狭窄程度。黄霞等[30]应用脑心通胶囊联合常规治疗冠脉临界病变，发现可以降低炎性因子水平，防止斑块破裂，有效减少不良心血管反应。亦有临床使用冠脉通片联合氯吡格雷[31]，发现能够改善心绞痛症状，稳定冠状动脉斑块。虽然中西医结合治疗冠脉临界病变取得了较好的临床结果，但均基于各研究者对冠脉临界病变的认识采用不同的治疗方案，具有一定的主观性，且缺乏规范的大型临床试验，尚未考虑到不同病变方向和情况的冠脉临界病变治疗方向也不尽相同，故仍需对治疗方案进行继续补充、完善。

6 小结

冠脉临界病变有着多种发展与转归的可能，最常见的通常有三种，一种斑块突然破裂，转变为急性冠脉综合征；一种是斑块继续积累，冠脉狭窄程度逐渐严重至完全闭塞；一种是通过药物和生活方式治疗延缓甚至逆转斑块的发展。虽然临床对冠脉临界病变的诊断和治疗都有着诸多的研究，但是存在研究样本量不够大，设计不完善、方案不规范、没有基础实验对其机制进行更深一步研究等问题。另一方面，无论是医生还是患者都未对这一阶段产生足够的重视，也缺乏相关的中西医治疗指南，无法提供合适的治疗方案。中西医结合治疗虽然对其症状的改善取得较为满意的效果，但其背后的机制仍然不甚明确，需要我们进一步研究和探索。