病历在法医临床学伤病关系鉴定中的价值—附1例案例

周建鹏，谢春香，韩春如，刘敏，李明★

（1.青海省黄南州公安局，青海 黄南；2.青海省黄南州同仁市公安局，青海 同仁；3.青海省黄南州公安局泽库县公安局，青海 泽库；4.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都）

0 引言

医院病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，它是第一手资料。病历资料是重要的医学文献，它全面反映了医务人员对疾病诊断和治疗的过程。此外，它还是医疗、教学、科研等诸多领域的基础资料和原始档案材料，同时也是医疗质量评估、医疗监督管理、医疗纠纷处理的重要法律依据[1]。在法医学鉴定中，病历资料的真实性和准确性将会对鉴定工作产生显著的影响。在法医鉴定中病历资料作为鉴定文书的重要组成部分，是鉴定的最主要、最直接的依据[2]。尤其是在伤病关系鉴定中，病历资料更是重要的关键性证据资料。但如何甄别审查病历资料而准确应用到法医鉴定中来，是当下法医鉴定工作中一个瓶颈性难题，也是亟待解决的问题。通过以下案例的分析，期望对今后法医学鉴定中审查应用病历资料有所启示和借鉴。

1 案例

1.1 简要案情

患者，男，56岁，某年10月3日“车祸4+小时”入住某大学附属医院治疗，诊断为横结肠动脉破裂、结肠损伤、小肠损伤、左胫腓骨干粉碎性骨折；10月19日转入另一医院进行治疗，12月15日出院；次年4月23日再次入住该医院进行治疗，于5月22日出院。某司法鉴定机构以交通事故致腹部闭合性损伤肠造口术后“部分肠切除，影响消化吸收功能”为依据，按《人体损伤致残程度分级》之规定评定伤残等级为八级。次年6月23日某法院要求对伤残等级进行重新鉴定。

1.2 病历摘要

某年10月3日“车祸伤4+小时”，入住某大学附属医院。查体：T36.5 ℃，P80次/min，R18次/min，BP130/80 mmHg，腹部膨隆，腹部触诊全腹软，上腹部有压痛反跳痛，中上腹可触及肿块，质韧，大小约15.0 cm×8.0 cm×8.0 cm，边界不清，边缘不规则，入院后急诊行腹CT提示：胃窦下方局限性较大血肿；腹盆腔少量积血；肝脏前缘少许积气；食管胸中下段后壁可疑增厚，呈休克血压，考虑腹腔内脏器出血致失血性休克可能，左胫腓骨干粉碎性骨折，周围软组织挫裂伤。随即行剖腹探查术，术中见：腹腔内大量积血（约2000 mL），结肠、小肠及系膜广泛挫伤及淤血，于横结肠系膜根部探及大量血凝块，清除血凝块后见结肠中动脉右侧一动脉分支活动性出血，遂以4-0Prolene线缝扎止血。小肠浆膜可见一大小约1.5 cm破损，升结肠、横结肠、降结肠亦分别可见大小约1.0 cm破损，肠壁未完全破裂，均予以间断缝合修补。10月19日，因持续低烧，感染未能控制，转入另一医院，入院后该院于10月23日在神经阻滞麻醉下行左侧胫骨开放骨折切开复位有限内固定、外支架固定术。10月26日腹部CT检查提示：结肠及小肠损伤术后，横结肠中段破裂、周围积气。10月30日在全身麻醉下行剖腹探查回肠单腔造口术，术中见：腹腔局部较多粘连，无法确定回肠远近端，遂向上延长切口5 cm，分解右下腹肠袢间粘连，发现回盲部有修补原线结，确定回肠远近端后，据回盲瓣约15 cm分离回肠系膜切断回肠，远端还纳入腹，近端脱出腹壁等待造口。造口术后给予患者对症处理。于12月15日出院。次年4月23日年因“回肠造口术后6+个月”再次入住该医院，于4月27日在全麻下行回肠造口还纳术，术中见腹腔内广泛粘连，不能完全将结肠分离，且未明显扪及横结肠处狭窄部位，不能明确该部位是否通畅，遂决定行“短路手术”。术后予以对症治疗，于5月22日出院。

1.3 法医学检查

8月22日对患者进行法医临床学检查。查体见：左下腹皮肤一横行条状瘢痕长3 cm×1 cm，其右侧三条纵行条状瘢痕分别长3.5 cm×0.4 cm、3.5 cm×0.9 cm、3.5 cm×0.5 cm，腹部正中皮肤一纵行条状瘢痕长24 cm×（0.5～2.0 cm），右上腹皮肤一纵行条状瘢痕长5.5 cm×1.2 cm，右下腹皮肤见一不规则瘢痕大小9 cm×6 cm。

1.4 鉴定结论

患者因交通事故致腹部闭合性损伤，造成多处结肠、小肠破裂，行修补术，符合《人体损伤致残程度分级》“胃、肠或者胆道修补术后”之规定，构成十级伤残。回肠造口术、回肠造口还纳术及“短路术”与患者在交通事故中所受外伤之间没有充分证据证明存在因果关系，故不宜评定伤残等级。

2 讨论

重新鉴定是因鉴定结论经质证不能作为证据导致，重新鉴定因时间跨度长原始损伤都已治疗终结，故法医学鉴定中以病历记载作为鉴定的重要依据，特别是腹腔脏器原始损伤情况只能通过病历资料记载来予以认定，因此通过认真甄别和审查病历资料综合分析掌握损伤后的整个诊疗过程，确定外伤与治疗后果或结局之间是否存在病理性基础依据是得出客观准确鉴定结论的重要保障。本例重新鉴定中对患者在某医院所行“肠造口术”“肠造口还纳术”及“短路术”治疗后果与患者外伤之间以不存在因果关系未予以认定。理由：首先，患者10月19日转入某医院治疗，10月26日该医院根据腹部CT（委托方因原始数据丢失为由未提供10月26日腹部CT片）辅助检查“结肠及小肠损伤术后，横结肠中段破裂、周围积气”为诊断依据确诊横结肠迟发性破裂，并确定于10月30日行剖腹探查肠造口术，但术前未再进一步确诊性检查，诊断横结肠迟发性破裂的依据不充分；其次，10月30日剖腹探查手术记录记载中未发现横结肠及其他肠破口部位及处置措施记载，术中未发现横结肠破裂及其他肠破裂，不具备行肠造口术的手术指征，但医院随即行肠单腔造口术，不排除术中医源性致肠破裂的可能，以此确定肠造口治疗与所受外伤之间无关联性。法医临床学鉴定中，因果关系的认定尤为重要，法医学检查要仔细、全面，临床资料要齐全，闭合性腹部损伤鉴定，不能因诊疗上的失误导致病情加重而改变原来的伤害程度[3]。回肠单腔造口术，也称小肠单腔造口术，适用于结肠损伤或结肠穿孔，某些疾病需要做永久性小肠造口术，如溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉病须做全结肠切除。肠造口由于改变了粪便的正常出口，并且粪便无法随意控制，严重影响患者的心理和生理健康，故小肠造口术应严格掌握适应证[4]。第三，次年4月27日行“回肠造口还纳术”因术中发现因肠粘连，不能分离结肠而随即行肠“短路术”，符合常规的手术治疗选择方式，但该术与患者外伤之间没有直接因果关系[5]，只是对肠造口术后的一种常规术式。某鉴定机构鉴定中正是以存在外伤和医院治疗当中所行“肠造口”“造口还纳术”及“短路术”治疗后果来确定鉴定依据，按照《人体损伤致残程度分级》腹部损伤“肠部分切除术后，影响消化吸收功能”评定八级伤残，单纯按外伤后最终治疗后果而言鉴定条款应用是准确的，因临床和实际鉴定工作中，将肠吻合短路术视为“部分肠切术”来予以认定，但本案鉴定中对最终治疗后果与外伤之间是否有直接因果关系、未进行客观辨证分析损伤参与度显然是缺乏证据支撑的，鉴定中先入为主，机械性把医院治疗后果参照鉴定标准直接予以认定有背鉴定原则[6]。

在本案中通过对病历资料的甄别审查，通过手术记录中记载的矛盾点为切入点，结合对整个诊疗过程审查，确定了伤病关系的鉴定依据。手术记录记载着手术探查情况、操作步骤描述、术中出血情况、手术过程是否顺利等重要的信息，最能直观反映出受伤部位损伤的详细情况，也是医疗、教学和科研的重要资料，是法律鉴定的重要资料[7]。特别涉及迟发性损伤案件，要求尽可能提供手术记录、病理学检查资料，方能使鉴定意见科学、客观，也为案件顺利解决提供依据[8]。基层一线法医在实际鉴定工作中往往以确定存在外伤并结合损伤治疗后果或者结局为鉴定的重要依据，缺乏对病历的甄别和审查，从而忽略伤病关系损伤参与度的分析和判断的重要性，从而导致一些鉴定结论偏差。因此，在鉴定工作中通过病历资料客观分析来认定伤病关系是至关重要的，也是做出客观准确鉴定意见的前提和保障。随着法律的不断完善和人民群众对维权意识的不断提高，对医院和鉴定机构都提出了更高的挑战，根据《侵权责任法》第五十八条医疗过错的推定相关规定条款中，对医院疾病诊疗规范及病历资料规范方面做出了具体要求，今后医院诊疗规范和病历规范都将不断提高和完善，这样为了提高鉴定科学性与客观性，鉴定人应当要拥有丰富而扎实的知识储备水平，具备高度专业性，同时不断学习分析诊疗过程和判断病历资料的能力，掌握更新的鉴定技术，要牢记鉴定人法律责任，保证能够在工作的过程中，结合案情和医院诊疗过程进行客观性分析。通过以上方式，能够提高法医学鉴定人的专业素质，提供有效的鉴定意见，避免与减少错误的鉴定意见出现[9-10]。