探讨病案信息管理技术在医院等级评审中的价值

李大海

（迁西康力医院，河北 唐山）

0 引言

在中国医疗发展中一直都忽略了病案信息管理技术的重要性，与医学相比，它没有得到发展和改进，这导致了在同一行业中病案信息管理技术和其他职业发展水平的不平等。从而致使医疗行业信息系统缺乏关注，导致病案信息管理技术长时间的落后于其他，并随着信息技术的不断发展，影响了医疗管理的科学性质。从网络技术、数据库技术和数字技术的发展来看，利用科学化的信息病案管理的方法对于医院科学的发展十分重要。同时，档案信息管理能力被视为医院等级评估过程中的重要标准之一，其在医院等级评估中起着重要作用。

1 病案信息管理技术的含义

1.1 含义

病案信息管理技术为相应时代要求从而诞生的用于管理病案信息的一项科学现代技术。病案信息管理技术使得医院更容易查阅病案档案，能够在科学管理病案的工作中对调取档案的工作流程更加简化，从而便利了医院病案的科学管理[1-2]。在有效管理病案信息工作进行时，需要在管理科室中设立专门业务，并确保通过专业化和系统化的管理来进一步发展。就医院现状来看，医务人员日常工作的数量和范围都得到了明确界定，并通过有效的分类，大大提高了管理过程的效率。这通过确保有关法律和条例在管理标准中得到执行，提高了病历信息管理的质量[3-4]。

1.2 意义

随着医院规模的扩增以及相应数据的积累，大规模的数据处理对医院的管理提出了新的要求，医院的管理方法也应该逐渐改变，改变了传统的人工数据处理方法，建立专门的数据处理系统，提高数据管理的效率和质量，尽可能避免人为错误。如果，医院实现了计算机化的病案管理，可以通过病人的姓名和身份号码来提取病人以前的病案，直接与病人讨论病情。管理病人的后续治疗，控制和改善病人病案书的质量，实施有效的信息管理[5]。因此，病案信息管理技术不仅可以有效地规范和管理病案统计数据，而且还可以提高病人对医院管理的信奈度。

2 在医院等级评审里，病案信息管理技术的具体作用

2.1 将病案管理意识提高

医院的医疗质量和管理水平都和疾病信息管理技术关系密切，疾病信息管理技术能够在医院质量管理中是否能够通过等级评审发挥关键作用。等级评审评估的关键目的是显现出医院工作中“质量、安全、服务”的所有基本要求，在整个等级评估期间使用客观的、可视的证据通过医院的管理审视[6-7]。因此在医院等级评估中使用病案信息管理技术，需要提高管理人员和医务人员对病案管理的认识，并提高对病案管理的思想意识和操作意识。定期访问“中等”医院病房，开办病案管理培训班，为医务人员提供短期培训。然后聘请病案管理专家来开设课程，以提高医务人员对病案的基本知识。

2.2 病案信息管理系统的建设

在搭建病案管理系统时，必须结合学术发展，在医院建造期间，必须更加重视病案管理系统。将大型数据管理技术、DRGS-PPS技术等技术引进，从而搭建一个专门的数据库，进行数据管理，更多地注意数据的深度转换，以满足医院的常规需要[8]。优化和整合医院的资源，充分利用数据管理，将病案管理系统作为反应医院全面运作的基础，并为评估医院的水平提供基础。

2.3 将病案信息管理科学化

使用疾病信息管理技术从而提升了医院的病案管理的科学性。使用计算机技术、网络技术、数据库技术、大数据概念和电子病历等现代技术，使得疾病信息管理更加科学，减少传统管理方式和手工技术的使用，从而减少病案数量[9]。疾病管理过程中的缺陷，改变以前不适宜的质量控制问题，及时发现和处理传统病案管理中无法发现和难以解决的问题，因此，提高了病案管理工作的质量和效率。在医院管理病历时，使用计算机技术复制病历，编制病人姓名主要索引，共享自然项目，借用病历档案，跟踪病历的系统，病历主页上的信息质量控制，病历的写作质量控制，疾病代码数据库和信息传递等，技术内容的改进使得收集过程得以进行。从更方便、更有效的病历管理信息分类和存档的角度来看，采用疾病信息管理技术的医院不仅便利了统计人员的工作，而且便利了医院管理人员、各个科室的医护人员的工作。为病人、社会使用者和政府当局可以提高医院管理层的信心，从而将患者对医院建设的满意度和信心提升。

2.4 病历书写质量的提高

病历写作技术和写作质量是疾病信息管理的一个重要方面。书写质量、书写技术和病历质量保证系统有助于评估病历的书写质量和书写技巧。现有的病历书写技术可以被描述为既落后又先进，而在病历写作中使用落后的写作技术将直接影响到病历写作的质量。如果要适当、合理和有效地使用EMR病历写作技术，就必须进行深入研究，可以通过以下方式实现这一点：住院患者自然计划中的六个共同要素不应书写重复[10]：①写作规则，在病人入院/住院病历中规定初步诊断和诊断。②书面规则，在原始病历中规定诊断和诊断计划，确定诊断、诊断基础和病历的特征；在原始病历中综合治疗疾病的风险评估项目；病历和外科档案所需要素的标准表格；减少病历中重复的手写项目；管理疾病构成中的重复项目；护理档案的写作规格等。上面可以减少病历中出现的不良内容，改进病历的写入技术，并提高病历的写入质量。这增加了医院检查过程中病历的质量。护理档案也是病案构成的一个重要组成部分，而且在写作过程中，护理档案的编制耗时太长。这增加了护理人员的不必要的写作工作，并减少了护理人员与病人接触的时间。记录护理记录的过程越长，错误和缺陷的可能性越大，记录护理记录的时间越长，护理时间越短，病人就越容易提出申诉。因此，有必要对护理记录的书面内容进行检查，如果护理记录是根据病人的情况和护理等级编制的，则有必要根据现实的原则确定是否有必要写护理记录。

2.5 患者知情权的行使

由患者（包括患者本人、其家属、患方代表人）和医生共同签署的知情同意表格，表格是关于另一类疾病的数据和资料，将其备份和保存。在医院等级评审过程中，也要进行现场检查。在接受外科或医药治疗之前，患者有权依法给予知情同意，医院必须履行通知的法律义务。在签署知情同意书时，患者应履行知情同意的义务。根据各国的不同，知情同意的类型可能高达百种。应该依照我国现行法律、规章等都明确要求临床医师和医疗机构履行法律义务，提供信息，完成医疗记录，并签署知情同意书。

2.6 等级评审工作效率的增加

继续优化病案信息管理，并继续提高医院水平评估的效率。相应的危险报告和医院的医疗措施已成为医院等级评估和基本证据的基本标准。对医院整体水平的评估已成为影响医院评估结果和提高评估过程效率的重要基础。信息系统的建立是信息不断发展的产物，医院在不断发展的过程中逐渐将信息系统应用于日常工作，提高了工作效率。建立病案信息系统有助于弥补病案管理方面的某些缺陷，改善病案日常管理的科学性质，提高信息使用的准确性，治疗某些不存在疾病的病案。需要人工治疗，提高医院管理水平，进一步提高医院管理的整体质量，在医院等级评估过程中为医院分配点，促进医院的整体质量。

3 结语

在医院的管理等级评价过程中，使用疾病信息管理技术可能更为有效。使用疾病信息管理技术可以提高电子记录管理的科学水平，提高医院评定程序的效率和医疗记录的写作质量，并提高医院的效率和效力。水平评估特别重要，值得用于医院本身的工作质量。