视网膜中央静脉阻塞的临床特点及诊断和治疗(附1例报告)

胡艳滨，高军，高惠娟

1天津市第三中心医院分院，天津300250；2天津市第三中心医院

中青年人群视网膜中央静脉阻塞(CRVO)发病较少见，50岁以下患者占总体发病的10%。研究表明，年轻人CRVO发病可能与眼压昼夜波动较大、酒精大量摄入、禁食或剧烈运动导致的严重脱水、高血黏度综合征、胶原血管疾病和炎症等因素有关[1-4]。中青年CRVO部分患者表现为轻度和无缺血型改变，视力预后良好，并且在长期随访期间一般健康状况较好[5]，部分患者也可表现为缺血型改变，缺血明显者可导致视网膜新生血管形成、新生血管性青光眼以及黄斑囊样水肿等并发症，严重威胁患者视功能，预后相对较差。并且非缺血型与缺血型之间并非一成不变，也可由于检查、治疗不及时等原因由非缺血型转化为缺血型。尽管中青年患者发病较少见，但是在临床中可见到部分患者有视盘侧支血管形成，该血管的及时出现可分流阻塞的中央静脉血液，减轻中央静脉的血流淤滞状态从而改善阻塞血管的回流，使得视网膜的缺血状态得以缓解，避免或减轻黄斑囊样水肿的出现，利于病情恢复，对视力预后具有积极作用。本研究回顾性分析1例CRVO患者的临床资料，并分析此病的临床特点及诊治方法，现将结果报告如下。

1 资料分析

患者女，35岁，于2019年8月26日因“右眼前闪光感、可见条纹样黑影1周”来我院眼科门诊就诊，不伴眼红、眼疼、眼胀以及视力下降等眼部其他不适症状。既往史：2019年5月11日曾出现双眼一过性眼前闪光感，于我院眼科检查双眼未见明显异常，右眼底照相未见异常，视盘边界清色正，视网膜血管走形正常，动静脉比约2∶3，黄斑中心凹光反射清晰可见(见图1A)。因双眼高度近视，于2004年7月行双眼准分子激光(Lasik)近视矫正术。否认高血压、糖尿病等全身系统性疾病及家族遗传病史。就诊时血压140/90 mmHg，BMI指数23.5 kg/m2。

2019年8月26日，初诊眼科检查显示双眼矫正视力1.0，角膜周边部可见陈旧性环形瘢痕，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3 mm，对光反应灵敏，晶状体透明，眼底检查显示右眼视盘充血边界模糊，上方可见一细小侧支血管，视网膜静脉迂曲扩张明显，局部呈腊肠样改变，视网膜散在小片状及线形出血，黄斑区无水肿(见图1B)；左眼底未见明显异常。眼压：右眼17 mmHg，左眼16 mmHg。眼底荧光血管造影(FFA)检查：右眼视网膜动脉充盈时间14.57 s，静脉充盈时间25.10 s，视盘边界略模糊，上方可见一细小侧支血管，视网膜静脉迂曲扩张，毛细血管扩张荧光渗漏，视网膜可见点片状遮蔽荧光，未见无灌注区，晚期视盘荧光渗漏，静脉管壁着染，黄斑区渗漏(见图2)；左眼荧光正常。光学相干断层成像扫描(OCT)检查：右眼黄斑区形态正常，黄斑区8.30 mm2容积内界膜—视网膜色素上皮(ILM-RPE)平均厚度293.7 μm，中心厚度253 μm；视盘神经纤维层(RNFL)厚度：127 μm。根据眼部临床症状及体征，诊断为右眼CRVO，右眼视盘水肿，双眼Lasik近视矫正术后。当日给予治疗：曲安奈德混悬液球旁注射25 mg，醋酸泼尼松片40 mg晨起顿服，7 d后减量为35 mg，羟苯磺酸钙胶囊0.5 g口服，3次/天，胞磷胆碱钠片0.2 g口服3次/天，血明目片1.5 g口服，3次/天。嘱半月后复查眼部情况。为排查高血脂、高凝血、免疫、感染、全身炎症等因素，于2019年8月27日进行血液化验，化验结果显示血总胆固醇5.73 mmol/L，高密度脂蛋白2.29 mmol/L，低密度脂蛋白3.25 mmol/L，甘油三酯0.56 mmol/L，空腹血糖5.19 mmol/L，纤维蛋白原2.88 g/L，血浆D-二聚体110 ng/mL，抗凝血酶活性125.0%，蛋白C活性140.0%，游离蛋白S含量110.4%，血同型半胱氨酸9.8 μmol/L，血流变未见明显异常，血常规阴性，免疫全套阴性，抗心磷脂抗体阴性，结核菌感染T细胞斑点试验(T-spot)阴性，巨细胞病毒抗体阴性，疱疹病毒Ⅰ型IgM阴性，疱疹病毒Ⅱ型IgM阴性，风疹病毒IgM抗体阴性，弓形虫IgM抗体阴性，梅毒阴性。为排查颈部血管及颅脑因素致视盘水肿及视网膜静脉阻塞，于2019年8月27日行双侧颈动脉及颈静脉彩超，结果未见明显异常。于2019年9月8日行头颅磁共振及磁共振静脉成像检查，结果未见明显异常。

2019年9月12日，患者自觉症状无改善，双眼矫正视力1.0，眼底检查：右眼视盘水肿较前略加重，上方侧支血管较前略增粗、下方可见细小毛细血管扩张，视网膜静脉血管迂曲扩张较前略加重，可见多处棉绒斑，出血较前减少(见图1C)；左眼底正常。给予曲安奈德混悬液球旁注射25 mg，醋酸泼尼松片35 mg晨起顿服，7 d后减量为30 mg。和血明目片改为血塞通软胶囊200 mg口服，3次/天，羟苯磺酸钙胶囊及胞磷胆碱钠片继续原方案服用。2019年9月26日，患者自觉症状无改善，双眼矫正视力1.0，眼底检查：右眼视盘水肿无改善，上方侧支血管较前进一步增粗、下方隐约可见毛细血管样细小侧支血管形成，视网膜静脉血管迂曲扩张无改善，可见多处棉绒斑，出血较前减少(见图1D)；左眼底正常。再次给予曲安奈德混悬液球旁注射25 mg，醋酸泼尼松片30 mg晨起顿服，嘱7 d后减量为25 mg，21 d后减量为20 mg，余用药同前。2019年10月28日，患者自觉症状改善不明显，双眼矫正视力1.0，眼底检查：右眼视盘水肿较前略减轻，上方、下方侧支血管均较前增粗，视网膜静脉血管迂曲扩张较前改善，棉绒斑及出血均较前减少(见图1E)；左眼底正常。OCTA显示：右眼视盘上方及下方侧支血管形成，为单支血管走形，其中下方血管呈多圈状，视网膜未见明显无灌注区(见图3)，醋酸泼尼松片15 mg晨起顿服，嘱每半月减5 mg，余用药同前。2019年12月30日，患者自觉症状较前改善，眼前条纹样黑影消失，偶有闪光感，双眼矫正视力1.0，眼底检查：右眼视盘水肿明显减轻，上方、下方侧支血管略增粗，视网膜静脉血管略迂曲，无扩张，视网膜出血及棉绒斑吸收，黄斑中心凹光反射可见(见图1F)；左眼底正常。OCT：右眼黄斑区形态正常，黄斑区8.10 mm2容积ILM-RPE平均厚度286.6 μm，中心厚度215 μm，视盘RNFL厚度114 μm。已停醋酸泼尼松片，嘱继续口服羟苯磺酸钙胶囊及胞磷胆碱钠片2个月后停药。2020年7月30日，患者自觉症状明显改善，疲劳时右眼偶有闪光感，双眼矫正视力1.0，眼底检查：右眼视盘水肿消退，颜色正常边界清晰，上方、下方侧支血管未见明显变化，视网膜静脉血管走形正常，动静脉比2∶3，视网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹光反射可见(见图1G)；左眼底正常。OCT：右眼黄斑区形态正常，黄斑区7.96 mm2容积ILM-RPE平均厚度281.9 μm，中心厚度201 μm，视盘RNFL厚度105 μm。

注：A、B、C、D、E、F、G分别为2019年5月11日、2019年8月26日、2019年9月12日、2019年9月26日、2019年10月28日、2019年12月30日、2020年7月30日眼底像；箭头所示分别为视盘上方及下方侧支血管，随病情进展，侧支血管逐渐建立并增粗，侧支循环建立后视网膜静脉迂曲扩张状态逐渐改善。

注：A、B、C分别为右眼动脉期、静脉期、晚期FFA像；图B中箭头所示为静脉期侧支血管显影。

注：A、B分别为视网膜OCTA像及视盘OCTA像；视网膜未见明显无灌注区，在B图中箭头所示为视盘侧支血管。

2 讨论

CRVO为眼科临床中较为常见的视网膜血管疾病，发病率为0.7%～1.6%，严重者威胁患者视功能，影响生活质量，根据视网膜的供血状态不同可分为缺血型和非缺血型两大类，其中非缺血型预后良好，但有8%～20%的非缺血型患者可以转变为缺血型[6]。发病人群以老年人为主，年龄在50岁以上者占90%，50岁以下者占10%，50岁以上患者通常有高血压、高血脂、糖尿病等常见的全身性血管疾病，病情严重者，可导致黄斑囊样水肿、视网膜新生血管形成以及继发新生血管性青光眼，严重危害患者视功能。年轻患者CRVO发病较少见，发病原因可能与昼夜眼压波动、脱水、高血黏度综合征、免疫相关疾病和炎症等相关[1-4]。近年来CRVO与血流变异常、同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体阳性的相关性逐渐受到重视，可能为中青年发病的重要原因[7-8]。年龄可能预测CRVO患者的最佳矫正视力[9]，大多数年轻患者表现为非缺血型，视力预后较好[5]，但是临床中仍可见年轻患者为严重的缺血型，最终视力丧失者，所以年轻患者的CRVO应该受到足够重视。获得性视盘血管袢可继发于CRVO或视网膜分支静脉阻塞，是一种为代偿而形成的视网膜脉络膜侧支循环。当CRVO发生视盘侧支循环时，视网膜静脉中的血液通过侧支引流至脉络膜血管，通过涡静脉流出眼外，缓解视网膜中央静脉压力，改善供血，临床上较为少见[10-12]，该血管也称为视神经睫状静脉，是从视盘走向脉络膜的弯曲而扩张的静脉血管[13]。视网膜静脉与脉络膜静脉之间存在的压力梯度，是建立该侧支循环的生理基础[14]。以往对于中青年CRVO视盘侧支血管详细形成过程的报道较少见。

对于CRVO的诊断主要依靠眼底照相、眼底FFA以及OCTA的多模态成像[15]。眼底照相可直观观察视盘侧支血管的形成过程，由初期的细小血管逐渐增粗增大。FFA检查能够明确看到侧支血管为静脉期显影，血液来源于视网膜静脉血流，引流视网膜中央静脉血液，并且在侧支血管周围并未出现无灌注区，此表现可明确区分于视盘新生血管。Singh等通过OCTA检查，同样详细区分了视盘侧支血管与视盘新生血管的不同，视盘侧支血管表现为与视盘周围毛细血管明显区别的小的多圈状的血管，而视盘新生血管表现为细小口径的网状结构，可凸起向玻璃体内生长[15]。本病例通过发病早期的眼底FFA检查以及发病2个月后的OCTA检查，发现视盘周围以及其他部位的视网膜未见无灌注区，视盘周围小血管表现为较迂曲的单根血管，尤其下方血管呈现多圈状，该血管的形成为CRVO后，静脉血液回流受阻，为减轻回流压力而形成的侧支循环，以改善视网膜的缺血缺氧状态。并且通过多次的眼底照相，可以清晰看到该侧支血管形成过程。在CRVO的早期阶段便建立了视盘侧支血管，右眼出现不适症状1周后，就诊时视盘上方已经出现了细小的侧支血管，下方尚未出现侧支血管，但是半个月后复查，视盘下方可见一处毛细血管扩张，为侧支血管形成的前期状态，一个月后复诊时，下方侧支血管已明确形成，并逐渐增粗。

对于CRVO的治疗，需根据发病原因以及临床表现不同给予不同措施。如老年人发病多与全身血管因素相关，需要降血脂、降压治疗的同时，给予活血化瘀、营养神经药物治疗，若FFA显示为缺血型，需要及时行全视网膜激光光凝术(PRP)治疗，若同时合并黄斑囊样水肿，需要玻璃体腔注射抗新生血管药物或激素治疗消除黄斑水肿[16]。对于年轻患者而言，国内陈有信教授团队研究强调，与老年人的CRVO相比，年轻人的CRVO更考虑炎症性的病变[17]，故给予糖皮质激素治疗，同时辅助以活血化瘀、改善微循环及营养神经治疗，FFA显示为缺血型需要及时行PRP治疗，合并黄斑囊样水肿者需给予玻璃体腔注射药物治疗。本例尽管未发现明确的炎性指标，但血流变、同型半胱氨酸、抗磷脂抗体、免疫全项、病毒筛查、凝血功能等均为阴性，其发生或与视盘血管非特异性炎症相关本病例，在疾病初期及时应用球旁激素注射以及口服激素治疗，视盘侧支血管在早期及时出现，病情最终改善。在视盘侧支血管形成初期，引流能力较差，尽管应用药物治疗，但是视网膜静脉血管的迂曲扩张状态无明显缓解，甚至一过性加重，出现棉绒斑，但是随着侧支血管逐渐增粗，引流能力逐渐增强，视网膜血管的迂曲扩张状态逐渐缓解，棉绒斑逐渐吸收，在疾病的第4个月，静脉血管形态上恢复接近正常，视网膜功能未受重创。所以视盘侧支循环的建立，对CRVO的良好预后有重要作用。除了视网膜功能预后较好外，还预防CRVO后前段新生血管的发生，对该疾病预后有积极作用[18]。然而Goldberg等报道显示，1例CRVO多次玻璃体腔注射雷珠单抗后3个月时出现了视盘侧支血管，该血管出现后黄斑囊样水肿迅速并明显消退，但间隔较长时间后黄斑囊样水肿复发[19]。黄斑水肿的复发或许与该病例的视网膜缺血状态有关，视盘侧支血管不足以引流足够的静脉血液回流于眼外，此时应当明确该病例是否有视网膜的无灌注区，适当给予PRP治疗，改善视网膜供血，所以复查FFA是必要的，并不是所有出现视盘侧支血管的CRVO患者均有足够的静脉引流能力使得视网膜静脉缺血得到改善。另外该病例视盘水肿消退相对缓慢，当视网膜静脉迂曲扩张状态基本恢复时，视盘水肿仍然存在，该患者CRVO的发生可能继发于视盘水肿，为视盘血管炎Ⅱ型，视盘水肿影响视网膜中央静脉血液回流，且视盘血管炎的发生大多为年轻患者[20]，与本病例相符，该患者11个月时视盘水肿完全消退，边界和颜色恢复正常，神经纤维层厚度正常，未出现视神经萎缩，预后良好，可能与早期足量且足够长时间的激素治疗有关。

总之，中青年CRVO患者尽管临床中可能无直接的炎症证据，但是早期足量应用球旁及口服激素，并辅以活血化瘀、改善循环等治疗，视盘侧支血管在早期及时形成，由初期形成的细小毛细血管样改变，到后期逐渐增粗扩张，引流能力逐渐增强，最终视网膜静脉迂曲状态得以缓解并完全恢复，未发生黄斑囊样水肿，视力预后良好。