循环肿瘤细胞在妇科恶性肿瘤诊断、治疗指导、预后判断中的应用进展

梁馨元，谭碧波，梁丁丁，李丽花，莫凌昭

广西医科大学附属肿瘤医院，广西南宁 530021

鳞状上皮细胞癌抗原(SCC-Ag)、糖类抗原125(CA-125)、人附睾蛋白4(HE4)、甲胎蛋白(AFP)等是妇科恶性肿瘤的主要标志物，在治疗效果及预后评估方面，均存在半衰期较长、阳性率较低的特点，特异性不高，而在早期诊断方面，也不能给临床医师带来满意判定效果。因此，寻找敏感性较高的肿瘤标志物用于妇科恶性肿瘤的早期诊断、疗效评价及预后评估十分必要。循环肿瘤细胞(CTCs)是指从实体肿瘤组织或者转移灶组织脱落进入外周血循环的肿瘤细胞，以单个细胞或细胞团的形式进入外周血液循环，而血液传播途径是肿瘤细胞转移的重要途径之一。有研究学者发现，CTCs在妇科恶性肿瘤的早期诊断中有重要作用。文献[1]报道，存在实体瘤前，血液中就已经存在一定数量的CTCs，提示CTCs的存在往往早于影像学和临床症状的表现。王振丹等[2]认为，CTCs计数检测较传统影像学方法可以更早地反映疾病状态及判断预后情况。以上文献证明，CTCs在妇科恶性肿瘤中具有良好的应用前景。现就CTCs在妇科恶性肿瘤诊断、治疗指导、预后判断中的应用进展情况综述如下。

1 CTCS在宫颈癌诊断、治疗指导、预后判断中的应用

在宫颈恶性肿瘤发生的初期，人们往往没有意识到肿瘤细胞已经在人体内快速繁殖，并且大多数患者无自觉症状，因此常常需要传统的肿瘤标志物如SCC-Ag、CA-199、CA-153、CA-125及影像学检查进行辅助诊断。而研究提示，外周血CTCs监测数值越高，提示宫颈恶性肿瘤预后越差。LEE等[3]对788例局部晚期宫颈癌患者治疗前外周血CTCs和SCC-Ag进行检测，结果显示CTCs显著升高是患者预后差的独立预测因素。陈志强等[4]对于HSIL和早期宫颈浸润癌患者的CTCs进行检测，发现CTCs阳性率及数量随子宫颈病变程度的加重而增加。PAN等[5]发现，发现Ⅰ～ⅡA期宫颈癌患者CTCs阳性率为90%，在FIGO Ⅱ期中，盆腔淋巴结转移和淋巴管受累的患者外周血CTCs含量升高，且上皮型CTCs占38.89%，间质型CTCs占23.33%，混合型CTCs占14.44%。结果表明间质表型的CTCs与Ⅰ～ⅡA期宫颈癌的盆腔淋巴结转移和淋巴管浸润密切相关，这证明CTCs表型的检测有助于宫颈癌微转移的早期诊断和疾病状态评估。TAKAKURA等[6]发现6例CTCs阳性病例中5例检测到与相应原发灶相同的HPV DNA亚型，表明CTCs源自感染HPV的癌细胞，但是这些CTCs对细胞角蛋白均为阴性。这表明源自子宫颈癌的CTCs失去了上皮特征，即发生上皮间质转化(EMT)，表明上皮标记物依赖性系统不具有检测子宫颈癌患者中这些细胞的能力。提示在依赖上皮标记物的CTCs检测的准确性仍需更多的数据进行研究。

在治疗效果及预后评估方面，TEWARI等[7]通过对治疗前和治疗后36天的宫颈癌患者进行外周血CTCs计数，发现治疗前CTCs计数的中位数为7 CTCs/8.5 mL全血(范围0～18)，治疗后36天为4 CTCs/8.5 mL全血(范围0～17),治疗期间的CTCs计数显着下降；结果还发现，顺铂—紫杉醇—贝伐单抗组治疗前的CTCs计数的死亡HR为0.9(95%CI0.81～0.99)，CTCs计数下降幅度更大的患者死亡的风险更低(HR0.87，95%CI0.79～0.95)。表明CTCs可以对治疗过程中的晚期宫颈癌患者进行的动态疗效评估，而较高预处理的CTCs计数和贝伐单抗治疗可提高总体生存率。

2 CTCs在子宫内膜癌诊断、治疗指导、预后判断中的应用

子宫内膜癌是女性中第二大流行的癌症[8]。AIONSO等[9]通过对34例患者(从G3 IB期～Ⅳ期及复发)和27位健康对照的外周血样本进行了CTCs分离，发现基于EpCAM的免疫隔离可在高危子宫内膜癌患者中检测出CTCs。由EMT标记的高危子宫内膜癌细胞系表达了可塑性的CTCs分子表型，并证明了CTCs在评估传播和转移方面的优势。此外李玲霞等[10]对56例子宫内膜癌患者手术及手术后CTCs进行检测，发现CTCs阳性率可能与病理类型有关，与浸润深度、分化程度、淋巴转移及临床分期无关；而CTCs水平可能与肌层浸润深度、淋巴转移及临床分期有关。甲状腺转录因子-1(TTF-1)在腺癌中呈特异性表达，与肿瘤的预后相关。AIONSO等[9]发现，CTCs中的TTF-1表达作为诊断子宫内膜癌的参考指标，有较好的敏感性、特异性和准确性。ZHANG等[11]检测了78例子宫内膜癌血液和组织中CTCs的TTF-1的情况，按时结果将患者分为TTF-1阳性和TTF-1阴性组，发现TTF-1阳性组的患者主要为TNM Ⅱ～Ⅳ期，TTF-1阴性组主要为Ⅰ期和Ⅱ期；与TTF-1阴性组相比，TTF-1阳性组血管浸润和淋巴转移率更高，且血清CA-125、CA-153、HE-4水平显著升高；与TTF-1阴性组相比，TTF-1阳性组无进展生存期(PFS)和中位生存期(MST)均缩短，且TTF-1阳性组复发率增加；这表明CTCs中TTF-1阳性率与子宫内膜癌TNM分期、血管浸润、淋巴结转移及CA-125、CA-153、HE4水平密切相关，表明CTCs是子宫内膜癌预后和转移的潜在标志物。

3 CTCs在卵巢癌诊断、治疗指导、预后判断中的应用

研究表明，CTCs可以作为卵巢癌的早期诊断的重要指标，并与卵巢癌的分期有一定的相关性[12]。Lou等[13]发现，良性疾病患者中均未检测到CTCs，17%卵巢癌患者检测到不同含量的CTCs，且临床期别较晚，为Ⅲ期或Ⅳ期。文献[14-15]报道，血清CTCs与血清CA125水平、肿瘤分化程度相关(r=0.309，P=0.035)，13例CTCs计数>2个/3.75 mL的卵巢浆液性癌患者中有10例CA125>70 kU/L。平文萍[16]等发现，CTCs阳性与卵巢肿瘤分期(RR=0.54，95%CI为0.31～0.95)及肿瘤分级均呈正相关(RR=0.76，95%CI为0.59 ～0.98)，与肿瘤细胞病理类型无相关性(RR=1.00，95%CI为0.74～1.33)，且CTCs阳性患者的预后差，提示术前CTCs计数能更好的判断患者的临床期别。在关于CTCs的分子特征方面，ABREU等[17]证明晚期卵巢癌患者包被上皮细胞黏附分子(EpCAM)+CTCs的分子表征可用于鉴定具有潜在疾病的生物标记物，并可用作TIMP1等的治疗靶标。GUO等[18]招募了61例怀疑患有卵巢肿瘤的患者，使用CD45、HE4、上皮和间充质(E&M)标记物对CTCs进行鉴定和计数，其中30例(49%)患者被诊断出患有卵巢癌，这些患者的DAPI+/E&M+/CD45-/HE4+CTC计数高于良性肿瘤患者，且CTC的灵敏度(73.3%)优于CA125的灵敏度(56.7%)，且在CA125水平升高(≥35 U/mL)患者中，CTCs计数仍显示出良好的特异性(86.7%)。

在晚期卵巢癌的治疗过程中，能够用实时监测肿瘤进展的指标并不多，目前关于CTCs对卵巢癌治疗效果的检测研究中，韩晓芳等[19]通过对50例卵巢癌患者外周血CTCs的检测发现，随着肿瘤的进展CTCs的数量明显增加，并可以预测疾病的进展和复发。而刘春华等[15]分析了30例晚期卵巢癌患者用一线方案化疗2个周期的变化，发现化疗前后的CTCs阳性率差异、外周血中CTCs数≥5和<5的无进展生存期数据差异有统计学意义(P<0.05)；且CTCs数目评价与RECIST疗效评价对比吻合度高，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明，在化疗过程中，晚期卵巢癌患者的CTCs检测能够对患者病情变化实时监测，同时预测化疗疗效，评估患者预后情况，对患者的个体化治疗有重要指导作用。同样的结果在丁凌雁等[20]、PEARRL等[21]的研究中也得出相同结论。此外Obermayr[22-23]发现，在铂耐药患者的血清CTCs中亲环蛋白C基因(PPIC)的阳性计数更多，这可能提示着新的治疗靶点。

在评估预后方面，CTCs也有特殊的意义，无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)是评估疾病预后的重要指标。CHEBOUTI等[24]对卵巢癌患者术前和含铂化疗后的患者进行CTCs检测，发现EMT样CTCs在mRNA水平上为PIK3CA、AKT-2和TWIST阳性。手术前患者检测到PI3K+EMT样CTCs的存在与OS恶化密切相关，同样也在FIGO Ⅰ～Ⅲ期术后残留肿瘤负荷的患者中，观察到了EMT样CTCs。EMT样CTCs与较短的PFS和OS显着相关，而PI3K+CTCs的存在与OS降低相关。通过追踪卵巢癌患者CTCs的阳性率及计数，LEE等[25]发现CTCs阳性患者OS和PFS较阴性组短。POVEDA等[26]发现，外周血CTCs数量≥2个的患者PFS和OS分别是对照组的1.89 倍和2.06倍。MISEON[27]认为，术后CTCs的存在与晚期卵巢癌的PFS率降低有关。研究[28]显示，CTCs阳性组5年OS低于阴性组，5年累计复发率高于阴性组，CTCs阳性为影响预后的独立危险因子。文献[29]报道，与CA-125水平相比，CTCs数与肿瘤分期显着相关，并显示出较高的阳性率，且治疗前EpCAM + CTCs的存在与OS恶化显着相关。

综上所述，CTCs作为一种方便、非侵入性、可重复性、高敏感性和特异性强的外周血肿瘤标志物，对于妇科恶性肿瘤的早期筛查、危险评估以及疗效评价早期诊断、肿瘤负荷监测、药物疗效预测有重要意义，也可以辅助预测恶性肿瘤复发危险度、评价中晚期恶性肿瘤患者的治疗效果及预测晚期恶性肿瘤患者的无进展生存期和总生存期。但是，目前CTCs因费用较高并未在临床上广泛应用，其不同的检测方法、诊断标准、特异性标志物也未形成统一的规范。随着细胞测序技术的成熟和临床诊断标准的建立及优化，CTCs的分子特征将成为免疫靶向治疗的新位点，为妇科恶性肿瘤患者的个体化治疗提供积极的帮助。