硬膜外分娩镇痛中基于镇痛评分调控镇痛药物剂量临床效果观察

罗树志，李倩倩，赵继丽，张孟元

1山东大学附属省立医院，山东济南 250021；2山东大学附属山东省妇幼保健院；3济南市章丘区妇幼保健院

我国自2018年开始在全国开展分娩镇痛，迄今得到很大普及，明显减轻了产妇的疼痛。目前，分娩镇痛仍存在镇痛不全情况[1]。一方面随着产程进展，疼痛逐渐增强；另一方面不同产妇对疼痛存在个体化差异；还有部分医师由于担心追加药物剂量可能延长产程，增加中转剖宫产的风险[2-3]，在临床工作中倾向于不追加药物剂量。在产妇硬膜外分娩镇痛中未基于镇痛评分调控药物剂量，经常会出现镇痛不全的现象。镇痛不全给产妇带来诸多不适，导致产妇产生痛苦、焦虑、恐惧等一系列不良情绪，显著降低了产妇满意度[4]。在分娩镇痛过程中，根据镇痛评分及时调控药物以达到全程无痛，是否会影响分娩结局目前还不清楚。2019年1—7月，我们对245例产妇在硬膜外分娩镇痛中基于镇痛评分调控镇痛药物剂量，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取分娩产妇490例。纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级，足月单胎、头位妊娠、非瘢痕子宫的初产妇，宫口扩张2～3 cm，经评估能够经阴试产且实施分娩镇痛产妇。排除标准：各种产科合并症(子痫前期、HELLP综合征、前置胎盘)，近期使用镇痛药物史，有神经或精神类疾病病史等。490例分娩镇痛产妇分为调控组和常规组。调控组245例，年龄20～39(28.11±3.17)岁；身高150～178(163.38±4.76)cm；BMI 19.92～36.73(27.11±3.02)kg/m2；孕周38-41(39.21±0.92)周。常规组245例，年龄21～41(28.09±3.11)岁；身高152～175(163.75±4.47)cm；BMI 19.26～38.45(27.42±3.32)kg/m2；孕周38～41(39.30±0.88)周。两组一般资料比较无统计学差异，具有可比性。本研究获山东省妇幼保健院伦理委员会的批准，产妇均知情同意并且签署同意书。

1.2 分娩镇痛实施方法 产妇宫口开至2～3 cm时，立即开放上肢静脉，输注复方电解质注射液。产妇左侧卧位，选择腰椎2～3间隙进行硬膜外穿刺，向头侧置管3～4 cm。给予1.5%利多卡因3 mL，观察5 min确认无脊麻及误入血管征象后，通过硬膜外导管推注罗哌卡因(0.075%)与舒芬太尼(0.5 μg/mL)混合剂8～12 mL，镇痛平面维持在T10水平以下。15 min后进行VAS评分。若VAS评分≥4分，通过硬膜外导管追加10 mL混合剂，使VAS评分控制在4分以下。将镇痛泵与硬膜外导管连接，泵内药物为0.075%罗哌卡因与0.5 μg/mL舒芬太尼混合剂。设定输注速度为10 mL/h。常规组设定为持续输注模式。调控组在持续输注模式的基础上实施基于镇痛评分调控镇痛剂量的分娩调控：即镇痛过程中VAS评分>4时，硬膜外追加药物(0.075%罗哌卡因与0.5 μg/mL舒芬太尼混合剂)10 mL，15 min后判断镇痛效果，无改善则继续追加10 mL，直至VAS评分≤3分。所有产妇硬膜外分娩镇痛持续到第二产程结束时。分娩结束2 h后拔出硬膜外导管。分娩过程中如果产妇、胎儿出现异常，经产科主治以上医生评估，决定是否中转剖宫产。

1.3 观察指标及观察方法 镇痛前VAS评分：0～3分是轻度疼痛，4～6分是中度疼痛，7～10分是重度疼痛。镇痛后VAS评分：镇痛实施后至第一产程末每间隔一小时时间点的平均VAS评分。镇痛前后改良Bromage评分：0分，无运动阻滞；1分，不能做直腿抬起；2分，不能屈膝；3分，不能屈踝关节。镇痛满意度(产后24 h内由产妇评定)：0分，极度不满意；10分，非常满意;以满意度≥8分为高镇痛满意度。第一产程时间：从规律宫缩开始至宫口10 cm。第二产程时间：从宫口10 cm至胎儿娩出。分娩方式：自然分娩、助产、剖宫产。新生儿1、5 min的Apgar评分。围产期产妇不良反应：瘙痒、尿潴留、产间发热、产后出血等。

2 结果

2.1 两组镇痛前、后VAS评分及改良Bromage评分、镇痛满意度、高镇痛满意度比较 调控组镇痛前VAS评分(7.03±0.72)分、镇痛后VAS评分(2.60±0.49)分、改良Bromage评分0(0～0)分、镇痛满意度10(7～10)分、高镇痛满意度96.3%，常规组分别为(7.11±0.74)分、(3.30±1.04)分、0(0～0)分、9(5～10)分、73.9%，两组镇痛后VAS评分、镇痛满意度、高镇痛满意度比较，P均<0.05。

2.2 两组产程时长、分娩方式、新生儿Apgar评分比较 调控组第一产程时长(513.96±178.00)min、第二产程时长(62.03±32.94)min、自然分娩220例(89.8%)、器械助产4例(1.6%)、剖宫产21例(8.6%)、1 min新生儿Apgar评分10(7～10)分、5 min新生儿Apgar评分10(9～10)分、新生儿体质量(3 382.90±401.68)g，常规组分别为(536.90±217.54)min、(59.07±33.42)min、221例(90.2%)、5例(2.0%)、19例(7.8%)、10(6～10)分、10(8～10)分、(3 409.82±367.26)g，两组比较，P均>0.05。

2.3 两组产妇围产期不良反应发生率比较 调控组发生瘙痒31例(12.7%)、尿潴留47例(19.2%)、产间发热19例(7.8%)、产后出血11例(4.49%)，常规组分别为26例(10.6%)、39例(15.9%)、20例(8.2%)、12例(4.9%)，两组比较，P均>0.05。两组均无全脊麻、严重仰卧位低血压等并发症发生。

3 讨论

分娩疼痛程度具有个体差异，与产妇的精神、身体状况和宫颈扩张程度、宫缩强度有关[5]。分娩疼痛的机制基本明确[6]，第一产程中疼痛主要来源于子宫收缩和宫口扩张，传递到胸10到腰1脊神经。分娩疼痛疼痛部位主要位于腰腹部、背部、双侧大腿和小腿等，其强度与子宫收缩强度、持续时间以及宫腔压力有关。硬膜外分娩镇痛能够明显减轻产妇疼痛，目前国内分娩镇痛方式、镇痛药物和给药模式有多种，但使用最广泛的分娩镇痛方式为硬膜外分娩镇痛持续输注低浓度罗哌卡因和舒芬太尼合剂[7]。以往产妇硬膜外分娩镇痛中未基于镇痛评分调控药物剂量会出现镇痛不全的现象[1]。本研究将产妇分为分娩镇痛调控组和常规分娩镇痛组，研究基于镇痛评分调控药物剂量以达到全程无痛对分娩结局情况。

硬膜外分娩镇痛中基于镇痛评分调控镇痛药物剂量具有镇痛全程无痛的优点，当产程中出现VAS评分>4分时追加药物剂量，能够降低产妇分娩VAS评分，提高产妇对镇痛的满意度。本研究调控组产妇实施分娩镇痛调控，当产程中出现VAS评分>4分时追加药物剂量，结果显示调控组镇痛后平均VAS明显低于常规组，调控组产妇镇痛满意度高于常规组，并且高镇痛满意度比例更高。部分医师担心追加药物剂量加深分娩镇痛程度，可能影响子宫收缩，延长产程时间，增加中转剖宫产的风险[2-3]。但国内外研究显示，局部麻醉药对运动神经元的阻滞效应的程度取决于其浓度[8]，低浓度局麻药物用于硬膜外分娩镇痛不影响控制子宫收缩的运动神经(处于胸10以上)，因此子宫收缩力没有明显改变，不会延长第一产程[9]。本研究使用0.075%罗哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼合剂实施分娩镇痛，结果显示调控组和常规组第一产程和第二产程时间比较并无统计学差异。虽然一项包含15 500例产妇的回顾性研究[10]指出，使用椎管内分娩镇痛的产妇第二产程更长，但新产程标准中放宽了分娩镇痛产妇试产的时间限制，剖宫产中转率并未增加[11-12]。本研究显示，调控组和常规组剖宫产率无统计学差异。国外研究显示，硬膜外给予局麻药物来抑制爆发疼痛，能够减轻产妇疼痛，增加子宫的血流灌注，减少胎儿窘迫的发生率[13]。充分的硬膜外分娩镇痛能够阻断疼痛刺激的传入和交感神经的传出，减少产妇恐惧心理，降低产妇的应激反应，进而减少胎儿缺氧，有助于顺利分娩[9]。本文结果显示，两组新生儿1、5 min Apgar评分比较均无统计学差异，说明在分娩镇痛过程中追加药物降低产妇VAS评分，且不增加新生儿窒息风险。因此，分娩镇痛中基于镇痛评分调控药物剂量是安全可靠的，不影响分娩结局和母婴安全。

总之，分娩镇痛产妇实施基于镇痛评分调控药物剂量的分娩镇痛调控，能够降低分娩镇痛过程中VAS评分，最大程度地降低产妇产痛，提高产妇镇痛满意度，对分娩结局无明显影响。