3 991例接受分娩镇痛的阴道试产初产妇分娩结局观察

张玉，申健

中国人民解放军北部战区总医院，辽宁沈阳 110016

提倡阴道分娩、降低剖宫产率是近年产科工作者面临的最大挑战，而分娩疼痛是阻碍产妇尤其是初产妇进行阴道试产的重要原因之一。随着临床对减少产妇分娩疼痛的重视，以及产妇对减轻分娩疼痛的需求的增加，分娩镇痛在我国使用率逐年递增[1]。分娩镇痛对分娩过程、分娩结局以及新生儿结局的影响已经成为产科工作者和产妇的关心重点。2016年1月—2018年12月，我们对3 991例行阴道试产的初产妇施行分娩镇痛，观察其娩结局。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择中国人民解放军北部战区总医院和平院区收治的行阴道试产的初产妇7657例，孕周37～42周，均为单胎，无分娩镇痛禁忌证。所有初产妇按照是否行分娩镇痛分为两组；观察组3 991例，(28.58±2.91)岁，孕周(39.7±1.6)周，BMI(24.28±2.06)kg/m2，新生儿体质量(3 435.6±868.3)g；对照组3 666例，年龄(28.61±3.01)岁，孕周(39.5±1.2)周，BMI(24.40±1.54)kg/m2，新生儿体质量(3 407.1±394.9)g。

1.2 分娩镇痛施行方法 ①观察组：施行分娩镇痛，即产妇临产后，根据产妇是否需要分娩镇痛，采用硬膜外阻滞镇痛的方式，孕妇取侧卧位，常规选择L2～L3或L3～L4椎间隙进针，采用0.125%罗哌卡因75 mg+小剂量芬太尼0.1 mg+生理盐水46 mL[2]，实施连硬膜外麻醉，穿刺成功后，在宫缩间隙注入试验剂量2～3 mL，20～30 min后再推注6～7 mL，产生持续镇痛并连接全自动注射泵，再次出现疼痛时单词追加给药。麻醉时监测产妇生命体征及胎心变化，分娩镇痛不完全时可自控式给药。②对照组：不施行分娩镇痛。

1.3 分娩结局观察 产妇分娩合并会阴裂伤者为自然分娩，合并会阴侧切者为侧切分娩，使用产钳或胎头吸引器助产者为阴道助产分娩，行子宫下段剖宫产术者为剖宫产分娩。新生儿结局评定参照Apgar评分，观察新生儿1、5 min Apgar评分，新生儿出生后5 min Apgar评分≤7分为新生儿窒息。胎心严重异常者为胎儿窘迫，枕横位或枕后位者为胎方位异常，体温≥38 ℃者为发热，无明显剖宫产指征者为无指征。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组自然分娩率为25.48%、侧切分娩率为58.48%、阴道助产率为0.33%、新生儿窒息率为0.35%，对照组分别为27.82%、58.92%、0.13%、0.25%，两组自然分娩率、剖宫产率比较，P均<0.05。

观察组及对照组中转剖宫产率分别为16.04%、13.26%，两组比较，P<0.05。A组胎儿窘迫发生率为50.0%、无指证发生率为18.4%、胎方位异常发生率为11.9%、发热发生率为7.8%，B组分别为46.5%、9.9%、10.6%、8.5%，C组分别为46.4%、24.7%、5.2%、3.2%，A、B组无指证发生率比较，A、B组与C组无指证、胎方位异常、发热发生率比较，P均<0.05。

3 讨论

产妇对分娩疼痛的担心与恐惧，使无指证剖宫产成为我国剖宫产率增高的主要原因[3-4]。我国分娩镇痛使用率虽然逐年增加，但仍不足西方发达国家的一半。2016年中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组开展了全国性分娩镇痛的调查，调查42家妇产专科医院，分布于华东、华南、华北、华中、东北、西南、西北共7个区域，收录其有效调查表进行统计，调查3年总分娩量为1 489 228例，7个区域的分娩镇痛率分别为30.77%、11.65%、17.97%、19.66%、29.97%、7.56%、1.02%，华南地区剖宫产率最低(35.7%)，东北地区最高( 50.8%)，调查结果表明我国普及和提高分娩镇痛的道路任重道远[1]。我院近3年数据分析，分娩镇痛整体使用率呈逐年上升趋势，其中初产妇的分娩镇痛率更高，经产妇的分娩镇痛率相关较低，主要与经产妇产程时间短有关，初产妇是关于分娩镇痛研究的主要对象。

阴道试产初产妇失败、中转剖宫产的原因主要为社会因素、胎方位异常、发热、胎儿窘迫等。分娩镇痛可通过大幅度减轻分娩时疼痛，从而大幅度降低无指证剖宫产。本研究中观察组无指证剖宫产率明显低于对照组，也证实了以上观点。部分研究显示，过早的使用分娩镇痛导致子宫收缩抑制、产程时间延长[5-6]。本研究还显示，宫口开大<3 cm行分娩镇痛的产妇中无指证剖宫产率高于宫口开大≥3 cm行分娩镇痛的产妇，原因可能在于过早使用分娩镇痛导致子宫收缩抑制、延长产程、增加产妇焦虑情绪、对阴道试产失去信心，进而选择无指证剖宫产，相对增加剖宫产率。因此，对于无法忍受产痛的产妇可尽早实行分娩镇痛，同时充分告知患者可能带来的产程延长等相关问题。但为减少无指征剖宫产率，最佳的分娩时机至少为宫口开大3 cm。本研究还显示，观察组胎方位异常剖宫产率高于对照组，且与分娩时机无关。在正常分娩时，胎头下降遇到盆底组织阻力，产生俯屈、内旋转、仰伸等系列过程，一定程度上保证正常胎方位，进而顺利娩出胎儿。考虑到实施分娩镇痛后，盆底肌对胎头的阻力减小，不利于胎头的俯屈、内旋转、仰伸等，从而导致持续性枕后位、枕横位等胎方位异常[7]。此外，分娩镇痛时使用的罗哌卡因虽然可以使感觉阻滞与运动阻滞分离明显，是可行走镇痛[8]，但实际应用中因为担心分娩镇痛后出现的低血压、胎心异常以及产妇个人问题等方便，产妇在分娩镇痛后大部分时间内多数情况下采取卧位，没有正常下床行走，这同样影响了胎位的旋转，从而增加胎方位异常的发生。本文结果显示，观察组发热导致剖宫产率高于对照组，且与分娩时机无关。产间发热是多种因素综合作用的结果，与高BMI、较长分娩镇痛时间、较长胎膜早破时间、较多次阴道检查等因素相关[9]。分娩中感染不是导致产妇体温升高的惟一相关因素[10]。硬膜外分娩镇痛与产间发热具有明显相关性[11]，原因可能是硬膜外分娩镇痛阻滞下肢交感神经，下肢排汗被抑制，热量不易散失，有研究显示分娩镇痛期间产妇体温有逐步上升的趋势，在镇痛后5 h达到高峰[12]。此外分娩镇痛后产程时间延长，长时间胎膜早破，及多次的阴道检查增加阴道微生物上行感染几率[13-14]，最终导致发热。因此，在实施阴道检查前应严格执行无菌操作，尽量减少阴道检查的次数，尽可能降低宫内感染可能。研究表明，腰硬联合分娩镇痛能增加胎心异常的发生率，且胎心异常的发生率与分娩镇痛时注射舒芬太尼呈剂量相关性[15-17]。但在本研究中，各组因胎儿窘迫而中转剖宫产发生率各组无差异，新生儿窒息发生率也无差异。此外，产程中尤其是行分娩镇痛后，必要的间断低流量吸氧、长期监测宫缩胎心十分重要。只有严密的监测，才能尽早发现问题，及时给予胎儿宫内复苏，减少不良结局的发生。

总之，分娩镇痛使阴道试产初产妇中转剖宫产的可能性增加，不影响新生儿结局，建议分娩镇痛在宫口开大至少3 cm时实施；胎方位异常及发热使阴道试产初产妇中转剖宫产可能性增加。