肾结石患者逆行肾内结石手术后结石清除的影响因素及术前累计结石直径、结石体积的预测效能

谷清阳，郝斌，许长宝，褚校涵

郑州大学第二附属医院，河南郑州 450014

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，我国泌尿系结石发病率为1%～5%，是世界上三大结石高发区之一，其中肾结石是泌尿系结石中最常见的结石类型之一[1]。近年来随着输尿管镜、钬激光技术的进步及主动排石技术的发展，逆行肾内结石手术(RIRS)成为治疗各类肾结石最常用的手术方式[2-9]。但在临床实践中我们发现，RIRS的应用受到诸多因素的影响，结石大小、结石数目、泌尿解剖结构、结石位置等均是RIRS术前需优先考虑的前置条件，是影响RIRS术后清石率的重要因素[10]。2014版泌尿外科疾病诊断指南及欧洲泌尿外科疾病指南均使用结石直径作为结石大小的评价指标，是影响治疗方式选择的指标之一，但其并未对多发结石的结石大小进一步说明。相关研究发现，通过CT获得的结石体积以及通过KUB获得的累计结石直径可以独立并显著的预测RIRS后结石清除[11-13]。本研究分析了肾结石患者RIRS后结石清除的影响因素，并探讨术前累计结石直径(CSD)、结石体积对肾结石患者RIRS后结石清除的预测效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月—2020年1月郑州大学第二附属医院收治的择期行RIRS治疗的肾结石患者200例患者的临床资料。纳入标准：经影像学检查符合肾结石的临床诊断，且接受RIRS治疗的肾结石患者。排除标准：①影像学上不显影结石；②合并先天性畸形、泌尿系解剖异常患者；③鹿角形结石患者；④合并严重肾功能不全的患者；⑤既往泌尿系结石手术史的患者；⑥临床资料不全的患者。所有患者均顺利完成手术或分期手术中的首期手术，所有手术均由两名临床经验丰富的医师完成。

1.2 资料收集 收集患者临床资料，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、CSD、结石体积、结石数量、结石侧别、肾积水程度、是否合并肾下盏结石、术前是否输尿管支架置入、体外冲击波碎石失败病例等。术前完善KUB及CT检查，以测量结石数目、CSD及结石体积。结石直径测量标准为KUB下采用数字卡尺所测得得结石最大径(VISIONPACS软件系统)；结石体积通过采用东芝Aquilion16层螺旋CT机扫描，120 kV，200 mA，0.5 s，15 HP，层厚1～5 mm，所测得的患者CT资料(VISIONPACS软件系统)，结石体积=长×宽×高×π×1/6[11]。

1.3 随访方法及终点事件 术后第3天复查KUB或CT，了解结石粉碎排出情况，并酌情给予体外物理振动排石治疗，根据术后4周时KUB或CT检查结果，以评估结石清除情况。根据2014版中国泌尿外科疾病诊疗指南，我们将结石清除定义为结石完全清除或直径<4 mm的无症状残石。

2 结果

2.1 肾结石患者RIRS后结石清除影响因素分析结果 200例肾结石患者按照RIRS术后结石清除情况分为结石清除组(167例)和结石残留组(33例)。结石清除组男112例、女55例，年龄(50.48±13.41)岁，BMI(24.17±3.53)kg/m2，结石位于左侧76例、右侧91例，结石数量1个78例、2和3个70例、≥4个19例，结石CT值(1 169.96±318.26)Hu，肾下盏结石51例，CSD(20.82±10.81)mm，结石体积(1 268.51±1 061.15)mm3，无肾积水71例、轻度肾积水57例、中度肾积水17例、重度肾积水22例，术前置入输尿管支架管25例，术前体外冲击波碎石失败19例；结石残留组男23例、女10例，年龄(48.27±12.57)岁，BMI(24.63±3.52)kg/m2，结石位于左侧13例、右侧20例，结石数量1个8例、2和3个14例、≥4个11例，结石CT值(1 234.12±251.36)Hu，肾下盏结石14例，CSD(37.36±25.38)mm，结石体积(5 200.97±8 011.16)mm3，无肾积水13例、轻度肾积水13例、中度肾积水2例、重度肾积水5例，术前置入输尿管支架管4例，术前体外冲击波碎石失败1例；两组结石数量、CSD、结石体积比较，P均<0.05。多因素Logistic回归分析结果显示，CSD及结石体积为RIRS术后结石清除的影响因素(P均<0.05)。

2.2 CSD、结石体积预测肾结石患者RIRS后结石清除的价值 对比CSD及结石体积预测RIRS术后清石清除的ROC曲线可知其CSD与结石体积的预测截止值在于26 mm，即在26 mm处CSD与结石体积有着相同的敏感性与特异性。当患者CSD≤26 mm时，取CSD截断值≤19 mm，CSD预测术后结石清除的灵敏度为67.9%，特异度为71.4%，Youden指数为0.393 7；取结石体积截断值≤1 099 mm3，结石体积预测术后结石清除的灵敏度为70.2%，特异度为78.6%，Youden指数为0.488 0。当患者CSD>26 mm时，取CSD截断值≤36 mm，CSD预测术后结石清除的灵敏度为58.3%，特异为73.7%，Youden指数为0.320 2；取结石体积截断值为≤4 176.2 mm3，结石体积预测术后结石清除的灵敏度为97.2%，特异度为68.4%，Youden指数为0.656 4。当患者CSD≤26 mm时，CSD与结石体积相关性系数为0.625；当患者CSD>26 mm时，CSD与结石体积相关性系数为0.355。当CSD≤26 mm时，CSD(AUROC=0.720，标准差=0.055 9，95%CI=0.637～0.791，P=0.000)与结石体积(AUROC=0.768，标准差=0.048 0，95%CI=0.691～0.834，P=0.000)具有相似的预测能力，其ROC对比没有统计学意义(P=0.502)；当CSD>26 mm时，CSD(AUROC=0.661，标准差=0.081 3，95%CI=0.521～0.783，P=0.048)对于RIRS预后结石清除的预测能力低于结石体积(AUROC=0.842，标准差=0.068 6，95%CI=0.719～0.926，P=0.000)，其ROC对比有统计学意义(P=0.045 2)。

当患者结石数目<4时，取CSD截断值≤19 mm，CSD预测术后清石率的灵敏度为58.8%，特异度为86.4%，Youden指数为0.451 5；取结石体积截断值≤848 mm3，结石体积预测术后清石率的灵敏度为49.3%，特异度为100.0%，Youden指数为0.493 2。当结石数目≥4时，取CSD截断值≤39 mm，CSD预测术后清石率的灵敏度为73.7%，特异度为45.5%，Youden指数为0.1914；取结石体积截断值≤4 176.2 mm3，结石体积预测术后清石率的灵敏度为100%，特异度为63.64%，Youden指数为0.636 4。当患者仅有1枚结石时，CSD与结石体积的相关系数为0.768；当患者有2～3枚结石时，CSD与体积的相关系数为0.735；当结石数目>4时，CSD与体积的相关系数仅为0.475。当结石数目为1时，CSD(AUROC=0.814，标准差=0.052 3，95%CI=0.716～0.890，P=0.000)与结石体积(AUROC=0.835，标准差=0.053 9，95%CI=0.739～0.906，P=0.000)显示出了相似的预测价值，其ROC对比没有统计学意义(P=0.721)；在结石数目为2～3时，CSD(AUROC=0.776，标准差=0.072 9，95%CI=0.671～0.859，P=0.000)与结石体积(AUROC=0.794，标准差=0.064 1，95%CI=0.692～0.875，P=0.000)显示出了相似的预测价值，其ROC对比没有统计学意义(P=0.708)；当结石数目≥4时，CSD(AUROC=0.574，标准差=0.115，95%CI=0.381～0.752，P=0.521)对于RIRS预后结石清除的评估没有统计学意义，结石体积(AUROC=0.756，标准差=0.111，95%CI=0.565～0.893，P=0.000)仍显示出一定的预测价值。详见图1。

注：A为患者CSD≤26 mm,B为患者CSD>26 mm，C为患者结石数目为1枚,D为患者结石数目为2～3枚,E为患者结石数目为4枚。

3 讨论

肾结石是泌尿外科最常见的结石类型之一，目前常见的治疗方法包括RIRS、体外冲击波碎石治疗、经皮肾镜手术、腹腔镜及开放手术取石等。RIRS作为一种经人体自然腔道进行碎石的手术，其具有创伤小、手术风险较低的特点，在泌尿外科手术中得到广泛应用。2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中RIRS被推荐用来治疗直径<20 mm的肾结石，但随着输尿管镜、钬激光技术的发展，以及术者经验的积累，这个界限似乎不再是那么绝对了。除去麻醉风险等不可抗拒因素，理论上输尿管镜只要能进入人体泌尿系统，都可进行碎石治疗。因此越来越多的研究者尝试将其运用在更大的结石中，并取得了令人满意的疗效，在本研究中也同样证实了这一结论。但RIRS治疗后往往伴有残余碎片的产生，因为RIRS主要是碎石而不是取石，术后需一定的时间来将残余碎片的排出。本研究将结石清除定义为结石完全清除或直径<4 mm的无症状残石，残余碎片的大小与术后清石率密切相关，若残余碎片>4 mm则称为结石残留，残留结石的存在往往与下一次的结石事件密切相关[14-16]。因此，评估RIRS术后结石清除状态的术前预测指标是十分重要的。

在临床研究中许多因素可以用来预测RIRS术后结石清除，如泌尿系解剖结构、结石大小，结石数目、结石位置、术者的经验及所用手术设备等，但结石大小仍然是临床上最重要也是最常用的指标。然而在中国泌尿外科疾病诊疗指南中并未对多发结石的结石大小进一步描述，既往关于结石大小的相关报道中，CSD及结石体积对于RIRS术后结石清除有着显著的预测作用，其中CT测得的结石体积被证实是评估RIRS术后结石清除的最强预测因子[11,13]。但就临床应用中的便利性来说，结石直径仍是最简单且易获得的[17]。同时结石数目对于结石大小的影响也不容忽视。与相同CSD的单个结石相比，多个结石可能拥有更小的体积，例如单块20 mm球形结石与2块直径10 mm球形结石拥有者相同的CSD，但其体积相差4倍。所以在多发性结石中CSD可能不能准确地评估患者真实的结石大小，单独使用这一指标来对结石大小进行评估是不全面的，因而本研究同时考虑了结石数目的影响。

本研究显示，CSD及结石体积均为影响RIRS术后结石清除的危险因素。基于ROC曲线及AUROC的结果表明，CSD及结石体积对于RIRS的预后均显示出了良好的预测价值，在所有状态下结石体积的预测价值要优于CSD。CSD及结石体积截止值在26 mm处，即在26 mm处CSD及结石体积有着相同的特异性及敏感性。在CSD≤26 mm时，CSD的预测能力与结石体积类似，但当CSD>26 mm时，结石体积的预测能力要高于CSD。在结石数目<4时，CSD及结石体积对于RIRS的预后有着相似的预测能力，当结石数目≥4时，CSD对于RIRS预后的评估没有统计学意义。相关性分析显示，随着结石数目的增多，CSD及结石体积的相关性逐步下降。这与前面推测的一致，相同CSD的多发结石与单个结石相比，可能拥有着更小的结石体积。因而对于一定CSD的结石，多发结石术后产生的残余碎片也较少。这也可能是一些研究中得出在一定的结石大小下，RIRS与经皮肾镜碎石术有着相似的结石清除率的原因之一。肾下盏结石的存在也是影响术后清石率的重要因素[14]，尽管在本研究中肾下盏结石对RIRS术后结石清除无统计学意义，但对于多发结石患者来说，多个结石同时位于单一的肾盏内的情况是相对比较少见的，因而多发性结石的患者更可能伴随肾下盏结石。

总之，肾结石患者RIRS术后结石清除的影响因素是CSD及结石体积；术前CSD和结石体积是CSD≤26 mm或结石数目<4肾结石患者RIRS术后结石清除的有效预测指标，结石体积是CSD>26 mm或结石数目≥4患者RIRS术后结石清除的有效预测指标。