彭建中教授治肾病之凉血化瘀法

耿贤华 彭 越 彭建中

吾师彭建中，主任医师，教授，北京中医药大学基础医学院医学人文系原副主任，肾病会诊中心主任，博士生导师，已故著名中医学家任应秋先生的关门弟子，已故著名中医学家、三代御医之后赵绍琴教授的学术继承人，赵绍琴名家研究室负责人，彭建中名医传承工作室指导老师。从事中医临床50多年，学验俱丰，擅长以中医药治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、尿毒症等各种慢性肾病，疗效显著。彭师继承了赵老的学术观点，认为慢性肾病是由郁热伤血或湿热伤血所致，二邪又皆为热邪，皆以络脉瘀阻而致病，故制定了以凉血化瘀为主，以疏风胜湿、疏调三焦、通腑排毒、利水消肿、益气培元为辅，配合饮食调摄、运动锻炼的综合治疗方法。今将凉血化瘀法浅析如下。

1 凉血化瘀法的确立

彭师认为慢性肾病为现代医学肾脏系统的多种疾病[1]，包括原发性肾脏疾病和继发性肾脏疾病，前者如慢性肾炎、肾病综合征等；后者如糖尿病肾病、高血压肾病等。慢性肾病前期多无典型表现，可见神疲、乏力、腰酸、恶心、纳差、夜尿增多、口中尿味、小便泡沫等症。后期阶段可出现呕吐，大小便不通，动则气急、夜卧加重，手足瘈瘲甚或抽搐，胸闷、心悸、甚则胸痛冷汗，鼻衄、齿衄、皮下出血、月经过多、水肿、肌肤甲错，烦躁狂乱、谵语昏迷等。现代医学据尿常规、血肾功、电解质、血脂、彩超等检查手段可准确诊断。

中医学无慢性肾病之名，按其临床表现可纳入“关格”“水肿”等范畴，早在《黄帝内经》已有所论述，《伤寒论》明确提出了关格是以小便不通和呕吐为主症的疾病。后历代医家多有发扬，多数认为由脾肾阳虚或浊壅三焦所致。但省病诊疾必先审查病机，以明其源。从其临床表现分析，神疲、乏力、腰酸、纳差等不典型表现乃热郁或湿热阻滞，致络脉瘀阻，气机不通，以致出现虚症的假象；至若出现恶心、口中尿味与“诸逆冲上，皆属于火”相符；小便泡沫则与“水液浑浊，皆属于热”相合；病机十九条明确指出呕吐、水肿、大小便不通、腹胀等皆与火热病机相吻；至于各种出血、烦躁狂乱、谵语抽搐等病机固属热邪动血无疑。按卫气营血辨证法当属血分证，按三焦辨证法则为下焦证，此时当称其为下焦血分证。病情日久缠绵复杂，非一种方法可辨，按病邪性质再分为下焦血分郁热、络脉瘀阻证和下焦湿热伤血、络脉瘀阻证。无论郁热、湿热皆以导致络脉瘀阻为病，这也是《温病条辨》将2种辨证法相结合之因。叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故此时当以凉血化瘀为主要治法。师爷赵绍琴先生自二十世纪六十年代始，通过多年对慢性肾病的研究，确立了以凉血化瘀为主的治疗方案，彭师继承、发展，取得了今天令人满意的疗效。

2 凉血化瘀法的选药

慢性肾病用凉血化瘀法治疗，在选药上也有严格的原则，在药性上以凉、活为主，当选凉血化瘀通络药，因疾病性质为热邪，故不宜选用热性活血类药，即遵“热者寒之”之旨。但亦不可过寒，应具流动性，防其凝滞，更禁用破血之品。在功效上选用兼容性药物，如兼有利湿、消肿、清热解毒、疏散等功效的药物。在病位上以下焦为主。下面取几种有凉血化瘀功效的常用药并分析。

生地榆，苦、酸、涩、微寒，入肝、大肠经。具有凉血、止血、清热解毒、消肿敛疮之功，与慢性肾病之热郁、湿热所致络脉瘀阻之病机相合。《本草纲目》曰其：“除下焦热、治大小便血证”。《本草求真》言其：“能入于下焦血分除热，俾热悉从下解”。现代实验研究其对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌，与白喉、痢疾、大肠、伤寒、副伤寒、绿脓等杆菌及人型结核杆菌都有抑制作用，现代医学认为慢性肾病是由细菌感染继而引起免疫反应所致，与中医伏邪致病学说不谋而合。

赤芍，苦，微寒，入肝经。行瘀止疼，凉血消肿。《名医别录》云其：“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿”。李杲亦曰：“其能定寒热，利小便也”。其功与慢性肾病之络脉瘀阻正合，且利小便、消肿，实为不二之选。

炒槐花，苦，微寒，入肝、大肠经。清肝热凉血、止血，可用于各种出血及痈疽疮毒。炒至焦黑存性，色黑入肾又有引经之意，现代研究认为：“可使因脆性增加而出血的毛细血管恢复正常的弹性”，故对慢性肾病肾小球损害有修复之用。

茜草，苦，寒，入肝经。行血止血，通经活络，可用于各种出血，故又名血见愁。《本草正义》云其：“一以清血中之热，一以通壅积之瘀，斯血循故道而不横逆”。对血分郁热、络脉瘀阻证甚是合拍。

凉血化瘀类中药尚有很多，如紫草、小蓟、白茅根、白头翁、凤尾草等，均有凉血化瘀之功，又各有其长，因其性味、功效之不同，在临证根据病情之差异而选择用之。非一成不变或简单堆砌可成，要因证立法，依法选药组方。其中深意，非亲耳聆听彭师讲授甚难全解。

3 凉血化瘀法的运用

慢性肾病的病机为热郁血分、络脉瘀阻[3]或湿热伤血、络脉瘀阻，故凉血化瘀法可用于慢性肾病的全程治疗中。

试从舌色脉证分析：慢性肾病多见舌红胖或有瘀点、瘀斑，或舌边尖起刺、舌下脉络瘀黑，这与其湿热、火热病因有关，火热、湿热入血，耗血伤阴，络脉不畅，瘀阻而成，故见舌上瘀点、瘀斑、舌下脉络瘀黑；亦有少数表现为舌胖而淡，这与气虚、湿盛有关，结合脉证，自可辨之。面色多见暗黄、萎黄，总以晦暗滞浊为主，愈滞浊者愈重，此亦热郁血分或湿热伤血、络脉瘀阻，气血不能透达于面所致；亦有面黄或虚浮者，为气虚或湿邪偏重，当辨之。脉多见弦、滑、数而有力，尤以尺部为甚，按赵老四部取脉，多见于按沉之间，以热郁于内鼓动气血故而有力，不能外透故按沉始得。火热、湿热伤血，血伤而肝急故见脉弦，邪乃热邪故见脉数。从症状看，心烦易怒，夜寐多梦为火热内郁侵扰神明所致；火热、湿热内郁，血气不畅可见乏力、神疲等证；火热内郁、肾络不通可腰部酸痛；湿热上扰中焦或火郁肝经犯胃则纳差、恶心、呕吐；火热、湿热伤及下焦血分、膀胱气化开合失司可见小便色红、泡沫或小溲不出；火热、湿热內伏血分可见鼻衄、齿衄、皮下出血等各种出血；络脉瘀阻致肌肤甲错；现代检查之血肌酐、尿酸、尿素氮则因热灼血分，络脉瘀阻，瘀热化毒所致。邪在下焦血分，愈热而愈郁，急当凉化疏通，故以凉血化瘀法。

现代研究亦证明凉血化瘀法用于慢性肾病疗效确切。“1981年上海有人应用丹参治疗慢性肾功能不全48例……说明活血化瘀法治疗慢性肾功能衰竭具有较好的效果”[4]。彭建中等开展凉血化瘀法和补肾法治疗大鼠肾毒血清肾炎的对照研究[5]”，以肾炎1号(主要小蓟、赤芍、丹参、紫草等组成黄煎剂组)与传统名方六味地黄(山药、山萸肉、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻)煎剂组对比，显示凉血化瘀法在尿蛋白定量、血清肌酐、血清胆固醇、红细胞压积、免疫荧光、光镜观察几方面均优于补肾法治疗组。这都充分说明凉血化瘀法在治疗慢性肾病方面的可行性。

4 验案举例

宋某，男，68岁，肾病综合征。

初诊：2019年7月23日，两下肢水肿1个月，伴阴囊水肿，小便不畅。该患者有肾病综合征史7年，有家族史，经中西医治疗，最近3年感觉尚可，1个月前因受凉感冒诱发，经输液、中药等治疗效果不佳，经人介绍来诊。刻见：患者面色灰暗无光泽，目光神散，形体瘦弱，神疲乏力，大腹膨隆有振水声，双下肢肿亮行动困难，小腿更甚，凹陷性水肿久久不能恢复，说话自觉憋气，走路则胸闷心慌。化验检查：血尿酸481 μmol/l，血肌酐152 μmol/l，血红蛋白87 g/L，尿蛋白+++。舌红胖苔黄厚根部重，脉细。诊断：肾病综合征。证属湿热伤血，络脉瘀阻。治法：凉血化瘀、分消水湿。处方：荆芥6 g， 防风6 g，白芷6 g，独活6 g，紫苏叶10 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，炒槐花20 g，金银花10 g，连翘10 g，蒲公英30 g，大黄6 g，萆薢60 g，土茯苓80 g，葶苈子60 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，抽葫芦30 g，车前子30 g。水煎温服，每日1剂，20剂。嘱：低盐饮食，忌食高蛋白食物，坚持散步锻炼。

8月13日二诊：患者服药后，大小便量增多，现仅两小腿轻度凹陷性水肿，说话、慢走均可，走快时胸闷心慌，唯纳差腹胀，舌胖苔白略厚，脉细。前进凉血化瘀、分消水湿之剂，水肿已消大半，既已显效，仍宗前法进退。处方：荆芥6 g， 防风6 g，白芷6 g，独活6 g，紫苏叶10 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，炒槐花20 g，金银花10 g，连翘10 g，蒲公英30 g，大黄6 g，萆薢40 g，土茯苓80 g，葶苈子30 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，车前子30 g，枳壳30 g，焦三仙各20 g，黄芪60 g，杜仲30 g。水煎温服，每日1剂，20剂。后以基本方调理4个月左右，水肿一直未再发作，情况良好。

按：肾病综合征患者，肾小球滤过膜损伤，大量蛋白丢失，导致低蛋白血症，水肿顽固不易消除。若只见蛋白不见滤过膜的损伤，则是舍本逐末，修复肾小球滤过膜才是正确治法。彭师认为肾综患者肾小球滤过膜的损害，是由热郁或湿热导致络脉瘀阻所致，复加患者湿浊之体或并水湿之邪甚重，以致成此。治疗以络脉瘀阻为重，莫为湿邪水肿所蔽。其治必以凉血清热、化瘀通络以修复肾小球之滤过膜，配合疏风胜湿等法方可。该患者患肾病综合征7年，因1个月前感冒诱发，经患同病亲戚介绍来诊。此例患者即是典型的湿热伤血、络脉瘀阻所致。络脉瘀阻，气化不能，小便不利，水液潴留而水肿，湿性趋下则下肢肿甚，聚于中焦则腹部膨隆有振之水声；水湿之邪上阻心肺气机，故动则胸闷心慌；舌脉亦显血瘀气滞、湿热壅阻之征。宗彭师治肾病之法，收效甚快，后仍按师传经验调理4个月，收到理想疗效。

5 小结

慢性肾病是世界医学上治疗的难题，彭建中教授继承了赵老学术观点，结合现代人们的生活方式、体质及慢性肾病的发病特点、临床表现，认为热郁血分、络脉瘀阻或湿热伤血、络脉瘀阻是慢性肾病的主要病机，确立了以凉血化瘀为主要大法，辅以疏风胜湿、疏调三焦、通腑排毒等治法，结合饮食调控及运动锻炼的治疗方案。可广泛指导慢性肾病的临床治疗，为中医药治疗慢性肾病开辟了新的理论，在众多治疗方法中疗效确切，应重点研究，加以推广。