3Hz重复经颅磁刺激联合舌压抗阻反馈训练对老年脑卒中患者吞咽功能及舌骨活动度的影响

王洪科，李艳艳，尹刘杰

（郑州市中心医院，河南 郑州 450000）

吞咽障碍是脑卒中最常见的并发症之一，其发病率为40%～80%[1]。吞咽障碍可导致患者出现肺部感染、呛咳、营养不良等临床症状，严重影响患者的预后[2]。目前，康复训练是最常用的治疗手段。因此，对出现早期吞咽功能障碍的患者进行训练，能有效改善患者吞咽功能，改善生活质量。随着常规摄食训练和舌压抗阻训练的进行，虽然在一定程度上可以促进脑卒中患者吞咽功能的恢复，但短期内效果有限，且治疗周期较长，一般不易坚持治疗，难以取得理想疗效。重复经颅磁刺激技术（repeti Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）在治疗吞咽功能障碍中取得了一定效果。该方法是一种无痛、无创的治疗手段，可以通过磁信号无衰减地透过颅骨而刺激脑部神经，rTMS治疗能够改善患者吞咽功能及舌骨活动度[3]，本研究采用3Hz rTMS联合舌压抗阻反馈训练治疗脑卒中后患者的吞咽障碍，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年3月—2019年7月期间收治的老年脑卒中后吞咽障碍患者126例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组63例。对照组男31例，女32例；年龄45～75岁，平均（57±5）岁；病程＜6个月30例，≥6个月33例；脑卒中发病部位：内囊30例，基底节区33例。观察组男32例，女31例；年龄44～79岁，平均（55±8）岁；病程＜6个月33例，≥6个月30例；脑卒中发病部位：内囊31例，基底节区32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：经头颅CT确诊为脑卒中[4]；首次脑梗死或脑出血，且存在吞咽困难；生命体征平稳，意识清醒，能够配合完成指令；患者知情同意。排除标准：精神失常或伴有认知功能低下者；脑卒中前有吞咽障碍者；合并严重心肾功能疾病者。

1.2 方法 对照组给予常规摄食训练和舌压抗阻反馈训练；常规摄食训练：包括不同性状和口味的食物、吞咽时的体位、最适合一口吞咽的量、去除口腔和咽部的食物残渣等。治疗时间1次/d，25 min/次，6次/周。舌压抗阻反馈训练方法：包括吞咽食物时正确调整体位、咽喉部运动训练、吞咽能力训练等，治疗时间 1次/d，20 min/次，6次/周。

观察组给予患者3Hz rTMS联合舌压抗阻反馈训练治疗。舌压抗阻训练方法同对照组，rTMS具体方法：患者取坐位，被测者静息态运动阈值（resting motor threshold，RMT）用单脉冲磁刺激测定[5]，体表的投影位置放置线圈以右手背侧骨间肌肉运动阈值来判定，以肌电图上记录的运动电位的最小刺激强度为准。被测者手握8字形线圈，正对患者头颅中央前回的运动前区，刺激强度80%RMT，频率为3Hz，刺激3 s，间歇15 s，治疗15 min。两组患者均训练4周。

1.3 观察指标（1）临床疗效：分别在训练前和训练后采用洼田饮水试验[6]进行评价。具体方法：患者在指导下饮水40 ml，观察并记录患者饮水时间、状况及有无呛咳等。Ⅴ级：呛咳，难以全部喝完；Ⅳ级：呛咳，可以2次喝完；Ⅲ级：呛咳，能一次性喝完；Ⅱ级：无呛咳，可以分两次喝完；Ⅰ级：无呛咳，可一次性喝完。治愈：洼田饮水试验Ⅰ级且吞咽障碍消失；显效：洼田饮水试验Ⅱ级且吞咽障碍显著改善；有效：洼田饮水试验Ⅲ级且吞咽障碍明显改善；无效：洼田饮水试验评定分级无改变。有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。（2）吞咽功能评价：治疗前及训练后由统一培训并具备相应资质的同一医师采用VFSS、PAS和FOIS对患者吞咽功能进行评定。VFSS评分：所有患者吞咽同一性状的食物，如米糊等；患者在吞咽过程中无误吸和呛咳6分；无误吸有呛咳4分；有误吸无呛咳2分；有误吸有呛咳0分；VFSS总分6分，6分为正常，2～4分为轻度异常，≤2分为重度异常。PAS评分：通过PAS量表评估误吸、吸入与吞咽的关系及清除吸入物的能力，共分为8个等级，在造影吞咽过程中记录造影剂进入气道的深度，1级表示食物未进入呼吸道，8级表示食物呛入呼吸道，且未出现咳嗽，PAS评分越高说明误吸越严重[7]。FOIS评分：不能经口进食者1分；依赖鼻饲管进食最小量食物2分；依赖鼻饲管进食单一质地食物3分；能完全经口进食单一质地食物4分；能完全经口进食多种质地食物5分；评分越低，说明进食障碍越严重。（3）舌骨活动度评价：测量患者训练前及训练后吞咽时舌骨向上及向前的移动距离。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件，计量资料用x-±s表示，采用t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组训练前后临床疗效比较 见表1。

2.2 两组患者训练前后VFSS、PAS和FOIS评分比较 见表2。

2.3 两组患者训练前后舌骨活动度移动比较 见表3。

表1 两组训练前后临床疗效比较[n（%）]

表2 两组训练前后VFSS、PAS和FOIS评分比较（，分）

表2 两组训练前后VFSS、PAS和FOIS评分比较（，分）

两组训练后，VFSS和FOIS升高幅度、PAS降低幅度比较，P＜0.05。

images/BZ_36_258_1045_1237_1116.png观察组 训练前 63 2.51±1.32 7.05±1.46 2.47±0.94训练后 5.56±0.57 1.62±0.94 6.29±1.61对照组 训练前 63 2.74±0.76 6.83±1.65 2.53±0.64训练后 4.38±1.12 3.14±1.12 5.47±1.25

表3 两组患者训练前后舌骨活动度移动比较(，mm)

表3 两组患者训练前后舌骨活动度移动比较(，mm)

两组训练后舌骨上移及前移提高幅度比较，P＜0.05。

images/BZ_36_258_1695_1225_1766.png观察组 训练前 63 12.98±3.15 2.94±1.67训练后 16.23±3.47 10.83±2.95对照组 训练前 63 12.53±3.27 2.54±1.38训练后 13.68±3.19 3.56±1.86

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍，会较大程度的影响患者对食物的摄取及营养吸收功能，不利于患者预后。目前临床上没有治疗吞咽困难的药物，康复训练是改善吞咽困难的首要措施；选择有效的康复训练方法，不但可以促进患者摄食及吞咽功能的恢复，对脑卒中预后也有重要意义。常规摄食训练和舌压抗阻训练，虽然能够促进脑卒中患者吞咽功能的恢复，但必须坚持治疗，且效果有限，难以取得理想疗效。而rMTS是一种经颅磁刺激基础上新兴起的电生理技术，具有安全、绿色、无创、无痛的特点已经被广泛的应用于卒中康复和心理精神等方面的研究中，能够调节大脑皮层的兴奋性，通过改善脑局部血流状态及多种神经递质基因的表达，来改善患者吞咽功能障碍。研究发现[8]rTMS主要通过不同的频率来达到治疗目的，高频（＞1Hz）主要是兴奋作用，低频（≤1Hz）则是抑制作用。患者在治疗后吞咽功能显著改善，研究方法表明，3Hz rTMS治疗脑卒中后吞咽功能障碍是安全、有效的治疗方法。

日本学者洼田俊夫提出洼田饮水试验是评定患者吞咽障碍的方法，其评分越高，说明患者吞咽功能障碍越严重。洼田饮水试验的意义在于：确定患者是否存在吞咽障碍、确定患者吞咽时相关的危险因素以及确定患者是否需要改变提供营养的方式。观察组在训练4周后，有效率高于对照组。吞咽康复训练最基础的训练方式是摄食训练，患者通过进食和吞咽障碍反射的训练，提高舌部肌群的力量，改善吞咽时的协调性。早期进行摄食训练可直接对消化道发出指令，能够加快消化液的分泌，加强胃肠道平滑肌蠕动，进而增强患者的消化功能，增强机体免疫力，对患者预后有较大影响，但是单纯摄食训练疗效有限，且短时间内看不到效果，需长期坚持锻炼，部分缺乏康复信心的患者疗效欠佳。

吞咽障碍由多种原因导致的、吞咽时发生于不同部位的咽下困难。卒中后尽早进行3Hz rTMS联合舌压抗阻反馈训练对预后有重要意义。训练前，两组患者VFSS、PAS和FOIS比较，P＞0.05；两组在训练后，VFSS和FOIS升高幅度、PAS降低幅度比较，P＜0.05。脑卒中后神经功能康复的关键是中枢神经系统的重建，rTMS可直接作用于神经细胞，提高大脑皮层兴奋性，导致中枢神经系统功能重建。rTMS可以直接刺激吞咽皮层代表功能区，激活近端区域神经元，致使远端区域神经元相对静止，通过刺激可以直接重建神经通路调节吞咽中枢，以此改善患者的吞咽功能。

脑卒中后吞咽功能障碍会导致患者舌骨活动度改变。吞咽反射是一种结构复杂的神经肌肉反射，在舌骨多组肌肉配合下完成，能够改善舌骨活动度，对促进吞咽障碍患者的吞咽功能恢复有积极作用。训练后，观察组舌骨上移及前移提高幅度高于对照组。患者在经过舌压抗阻反馈训练后，吞咽障碍情况能够明显改善，表明舌压抗阻训练对治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者有效。在舌压抗阻反馈训练过程中，舌肌能够促进舌骨的上移和前移，而舌头和舌骨的移动与吞咽相关。在吞咽口腔期，舌与硬腭接触面积增大，把食物挤压并向后运送；在吞咽咽期，舌骨充分上抬，将食团通过口咽送入食管。因此，舌功能受损将会导致吞咽功能的异常。

综上所述，3Hz rTMS联合舌压抗阻反馈训练治疗脑卒中后患者吞咽障碍疗效确切，通过反复刺激，重建神经通路调节吞咽中枢，提高患者吞咽功能和舌骨活动度，值得临床推广。