“点线面体”四维法钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效

闫守祥

（鹿邑县真源医院，河南 周口 477200）

随着人口老龄化进程的不断加快，作为一种中老年男性常见疾病，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）在我国发生人数不断上升，严重影响患者日常社交、生活及睡眠质量[1]。经尿道前列腺等离子电切术（transurethral resection of the prostate,TURP）虽然有着术后恢复良好等优点，但术中出血量大致使老年患者往往不能耐受，而钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）具有气化切割组织效果，以达到凝血作用，术中出血量少，更能为患者接受。本文旨在研究BPH临床治疗中，运用“点线面体”四维法HoLEP的效果及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年11月—2019年11月我院收治的BPH患者，按奇偶分类法将患者分为观察组与对照组，每组46例。观察组年龄49～76岁，平均（62.18±7.21）岁；前列腺体积45.38～66.61 mm，平均（56.29±7.11）mm；I-PSS评分8～19分（中度症状）31例，20～35分（重度症状）15例。对照组患者年龄46～78岁，平均（63.61±6.82）岁；前列腺体积47.11～67.31 mm，平均（55.96±6.86）mm；I-PSS评分8～19分（中度症状）33例，20～35分（重度症状）13例。两组患者的一般资料比较，P＞0.05，具有可比性。

纳入标准：符合《良性前列腺增生中西医结合诊疗指南》[2]（2017年试行版）中关于BPH的诊断标准；I-PSS评分≥8分；确诊为中重度BPH的患者；经鉴别诊断，不符合尿道狭窄、神经源性膀胱尿道功能障碍、膀胱颈纤维化、前列腺癌、膀胱肿瘤等症状相似疾病的患者；符合相关手术指征的患者；接受为期1年的随访观察，且资料完整的患者；患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：合并严重心脑血管疾病的患者；合并严重肝肾功能障碍的患者；存在肢体畸形而影响手术方式的患者；合并精神病及其既往史的患者。

1.2 方法 两组患者均行连续硬膜外麻醉，取截石位，观察组应用“点线面体”四维法HoLEP，设备使用：德国FIBERTECH公司生产的钬激光光纤（550 μm）及8钬激光（80W），浙江天松医疗器械有限公司提供的DQ型电切镜、激光手架及尿道镜（25°）进行组织剜除；采用德国Doenier公司生产的电动组织粉碎器及肾镜（20F5°）。组织剜除：设置功率80 W、频率40 Hz、能量2 J，钬激光光纤置入通过激光手架完成，解剖标志观察括约肌、精阜、双侧输尿管。首先剜除中叶，定位点选择精阜处，突破点选择精阜处于45°左右上角处连线中点，在精阜两侧尿道黏膜行斜切，在无血管层面处，于近精阜处横行切开，平面相连两侧包膜，沿前列腺3、6、9点钟方向“坑道式”扇面逆向潜行推进。保持游离腺体呈悬滴状，分离两侧叶与中叶，将中叶腺体推入膀胱。然后剜除两侧叶，离断尿道黏膜（4～12点左叶，8～12点右叶）。做前列腺尖部处理，精阜正上方12点钟处及两旁前列腺尖部为顶点，完整剜除其近端的前列腺组织，在黏膜（3～12点及9～12点）处作半弧形断离。做左右叶分离。将两侧叶推入膀胱。最后行止血与组织粉碎，设置功率20 W、频率40Hz、能量0.5J作止血，过程由远及近。采用肾镜观察，粉碎吸出中叶及两侧叶组织。对照组采用TURP手术，设备使用：等离子电切系统（珠海市司迈科技有限公司），医用等离子监视器（日本松下电器有限公司）。设置电凝功率60 W，设定切除功能160 W，尿道置入环状电切环等离子电切镜，定位点选择精阜处，选择其近端，依次行中叶及左右两侧叶常规切除，至外科薄膜显露为止。作前列腺创面及尖部修整。

1.3 观察指标（1）围手术期指标：包括膀胱冲洗时间、术中出血量、术后留置导尿管时间、手术时间、前列腺切除重量及住院时间等。（2）预后评价：包括前列腺特异性抗原（PSA）、残余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）、前列腺体积、生活质量量表评分（QoL）及国际前列腺症状评分（I-PSS）。测定时间为手术前级随访1年后。生活质量量表评分（QoL）：主要用于评价患者对目前症状的主观感受，仅包括一个条目，分值设定为0～6分，得分越高表示患者生活质量越差。国际前列腺症状评分[3]（I-PSS）：主要用于评价患者症状的严重程度，包括7个条目，采用Likert6级评分方法评价，分值设定为0～5分，最高得分为35分。≤7分为轻度，8～19分为中度，≥20分为重度。（3）并发症：主要评价患者随访期间尿道狭窄、尿失禁、血尿及泌尿系统感染的发生情况等。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件，计量资料表示，采用t检验；计数资料以n（%)表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况 见表1。

2.2 两组围手术期指标比较 见表2。

2.3 两组预后相关指标比较 见表3。

表1 两组并发症发生情况比较[n（%）]

表2 两组围手术期指标比较（）

表2 两组围手术期指标比较（）

images/BZ_24_283_1286_2279_1349.png观察组 46 36.63±6.19 49.93±19.77 82.19±7.73 95.73±8.39 42.76±19.72 3.90±1.50对照组 46 56.12±6.73 90.18±30.38 63.29±8.65 139.87±8.69 23.61±18.69 5.50±1.90

表3 两组预后相关指标比较（）

表3 两组预后相关指标比较（）

images/BZ_24_287_1653_2283_1716.png观察组 治疗前 46 2.27±1.22 129.68±58.38 7.17±2.86 65.63±5.39 4.31±0.62 22.51±2.79随访后1年 1.02±0.63 19.33±8.25 22.37±4.77 29.38±4.63 1.58±0.67 4.76±1.67对照组 治疗前 46 2.23±1.31 127.17±61.63 7.22±2.65 66.28±5.52 4.26±0.71 21.72±2.93随访后1年 1.49±0.81 18.77±7.89 21.91±5.15 36.72±5.02 1.63±0.56 4.63±1.35

3 讨论

BPH高发于中老年男性，由于同时伴有下尿路症状，疾病的发生严重影响患者的生活质量，其作为一种进展性疾病，虽暂时未产生恶性病变，但随着病情的发展，对于肾功能及膀胱的影响较大，患者的生活质量也会受到严重影响[4]。

而对于轻度症状，I-PSS评分≤7分的患者，目前建议采用保守治疗，但对于中重度症状，I-PSS评分＞7分的患者，保守治疗起效较慢，治疗效果较差，且长时间的治疗对于患者的生活质量也有一定影响，且治疗费用较高。因此，对于此类患者，可采用外科手术治疗，目前以经尿道前列腺切除术作为BPH的常用治疗手段，其优点为术后恢复快，术中创伤小，但缺点为出血量大，尤其本病的高发人群为老年人，其耐受性不佳[5]。而“点线面体”四维法HoLEP手术作为目前新兴的一种前列腺疾病治疗的手术方式，其具有较好的止血作用，行气化切割组织，安全系数高[6]，也更适用于老年人，但手术要求更多，操作难度高于等离子电切，因此手术时间一般较长[7]。国内对于HoLEP的主流方法为两叶法、三叶法及整叶法，手术均以整体切除为导向进行，对于初学者来说，手术难度较大，而本次研究采用“点线面体”四维法，手术在定点、连线、成面的思路引导下进行，首先以精阜处为定位点，精阜处于45°左右上角处连线中点为突破点，以点成线，选择沿前列腺3、6、9点钟方向的“坑道式”扇面逆向潜行推进，做前列腺尖部处理，完整剜除其近端的前列腺组织，其目的在于细化手术步骤，虽然造成了手术时间的延长，但也降低了手术难度，适合初学者应用。

综上所述，“点线面体”四维法HoLEP手术应用于BPH治疗中，其围手术期指标均明显优于TURP手术，说明其安全性高，在手术过程中前列腺切割体积明显更大，术后PSA水平较低，说明手术对于组织清除更为干净，且在随访期间患者并发症发生率较低，预后较好，方法具有可行性。