基于“胃不和则卧不安”探析失眠的病机及治疗※

王艺璇 李翠娟

(陕西中医药大学2018级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

失眠亦称不寐、不得卧、不得眠、卧不安等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠的深度、时间等不足。轻者入睡困难，睡间易醒，醒后不易再睡，时寐时醒，重者则彻夜不眠，影响正常的学习、工作、生活等。有研究显示，我国成年人失眠率已高达38.2%，说明在我国失眠患者已是一个庞大群体，失眠问题亟待解决[1]。

中医古籍有诸多失眠论述，《素问·逆调论》云“胃不和则卧不安”，本义是指因胃气不和而导致喘息不得平卧的病理机制，后世医家引申为脾胃功能失调可导致失眠的发生。明·秦景明《症因脉治·不得卧论》曰“胃强多食，脾弱不能运化，停滞胃家，成饮成痰，中脘之气窒塞不舒，阳明之脉逆而不下，而不得卧之症作矣”。明·张景岳《类经·疾病类》云“今人有过于饱食或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故”。清·程国彭《医学心悟·不得卧》云“有胃不和则卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之”。清·张璐《张氏医通·不得卧》亦云“脉数滑有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和，则卧不安也”。可见，“胃不和则卧不安”已成为失眠的重要病机，因此从脾胃功能失调角度探析失眠的病因病机及临床证治，可开拓治疗失眠的新思路。

1 从脾胃探析失眠的病机

导致失眠发生的病因病机繁杂，如神魂失养、痰湿阻滞、营卫失调、心肾不交等，皆与脾胃功能失调密切相关。

1.1 气血乏源，神魂失养 脾主运化，为气血生化之源，脾运正常，气血化源充足，一方面可使心血充盈，神得所养；另一方面，可使肝血充足，魂有所舍。《灵枢·本神》云“心藏脉，脉舍神”“肝藏血，血舍魂”。《类经·藏象类》云“魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也。神藏于心，故心静则神清，魂随乎神，故神昏则魂荡，此则神魂之义，可想象而悟矣”。因此，脾运正常，气血生化充足，神魂安舍，则夜寐安和。若思虑劳倦太过，损伤脾胃，脾胃虚弱或运化失职，气血生化乏源，或统血失司，一方面可致心血不足，心无所主，神不守舍，血虚不能养神，心神失养而不寐；另一方面可致肝不藏血或藏血不足，肝血亏虚，血不守魂，魂无所舍，出现夜卧则惊，睡眠不安[2]。《医学心悟·不得卧》云“有心血空虚，卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之”。《类证治裁》指出“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。

1.2 运化失职，痰湿阻滞 痰湿阻滞亦是导致失眠的重要病机之一，而脾为生痰之源，正常情况下脾胃对水液具有吸收、输送及转运作用，二者同居中焦，一升一降，保证人体的受纳运化功能，促进水液正常代谢。若脾失健运，水湿不化，湿浊内生，可凝聚生痰。而痰湿一旦形成，易阻滞气机，使胃失和降，气机上逆，阳气浮越，使人不能安寐，正如《素问·逆调论》所言“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。痰浊内犯，痰湿上扰清窍，心神不安，可出现头晕头重、失眠健忘等症状。故明·戴元礼在《证治要诀》中谈到从痰的角度辨治失眠，认为脾为生痰之源，应重视燥湿健脾。

1.3 化源不足，营卫失调 《灵枢·营卫生会》曰“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，营卫之气都来源于脾胃所运化的水谷精微，二者同源异流，相伴而行。明·李中梓在《诊家正眼》云“一昼夜五十周于身”。营卫运行节律与失眠的发生密切相关，《灵枢·口问》曰“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”，认为营气与卫气消长出入决定了睡眠与觉醒状态的交替[3]。白天自然界阴气渐衰，阳气渐盛，卫气固护于外，营阴循行于脉内，阳气充盛，人寤而活动；晚上自然界的阳气渐衰，阴气渐盛，营阴运行于脉内，卫气逐渐趋于里，循行于阴经五脏，营卫二者阴阳相会，人寐而入睡[4]。而营卫的功能、运行输布又与中焦脾胃密切相关。若脾健胃和，脾主升清，胃主降浊，升降之枢通畅，营卫之气化源充足，消长出入正常，阴阳昼夜交会，则寐可成。若脾胃功能虚弱，化源不足，营卫亏虚，或脾胃升降之枢不畅，营卫出阳入阴失调，都可导致不寐。正如隋·巢元方《诸病源候论》云“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”。

1.4 斡旋失司，心肾不交 中医学认为，心位于上焦，为阳脏，五行属火；肾位于下焦，为阴脏，五行属水。正常情况下，心火(阳)必下降于肾，以资肾阳，使肾水不寒；肾水(阴)必上济于心，滋助心阴，使心阳不亢，如此则心肾阴阳上下交通相助，水火既济，阴阳平衡，人能安然入寐。但上焦心火的下潜和下焦肾水的上济需依靠中焦脾胃的斡旋作用才能正常升降[5]。正如清·李用粹在《证治汇补》中言“五脏之精,悉运于脾,脾旺才能清气上升布散”。脾胃居于中焦，受纳运化水谷，为气血生化之源，脾主升清，胃主降浊，二者一升一降，相反相成，共同斡旋气机，保证气机的正常运转，促进心肾的上下交通。若脾胃功能失调，气血生化乏源，升降枢机不利，则可导致心血不足，肾精亏虚，心火难以下降，肾水难以上济，就会出现心肾不交，水火不济，从而导致失眠的发生[6]，故清·吴谦在《医宗金鉴》中言“脾阳苟不运，心肾必不交”。

2 调理脾胃治疗失眠

引起失眠的病机不论是神魂失养、痰湿阻滞，还是营卫失调、心肾不交，都与脾胃功能失调密切相关。李东垣在《脾胃论》中指出“内伤脾胃，百病由生”。脾胃运化失调、升降枢机不利，是导致失眠发生的根本病机。因此，临床中对失眠的治疗应重视调理脾胃。

2.1 健脾养血，安神舍魂 脾胃为后天之本，气血生化之源。脾虚则气血生化不足，导致心肝血虚，神魂失养，临床表现为入睡困难，甚至整夜不能入睡，多梦易醒，健忘，心悸，虚烦不安，头晕目眩，乏力，食欲不振，面色萎黄，唇舌淡白，苔薄，脉细弱。治宜健脾养血，安神舍魂。可选归脾汤合酸枣仁汤加减[7]。药物组成：白术、人参、黄芪、当归、炙甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、知母、川芎。归脾汤益气补血，健脾养心，酸枣仁汤养肝舍魂，宁心安神。方中黄芪、白术、人参、炙甘草补气健脾，其中黄芪固上焦胃气，白术健中焦谷气，人参补下焦元气，补固兼行，气自旺盛；配龙眼肉、当归、酸枣仁补心养肝，舍魂安神；远志、茯苓宁心安神；知母滋阴清热，润燥除烦；川芎调气疏肝，活血养血；合木香行气以防人参、黄芪之呆滞。诸药合用，共奏健脾益气、养心安神、养肝舍魂功效，使气血足，神魂安，故不寐得愈。若不寐较重者，可加柏子仁、五味子、首乌藤养心安神；神魂不安严重者，加生龙骨、生牡蛎、琥珀镇惊安神摄魂；血虚较重者，加熟地黄、阿胶、白芍养血。

2.2 燥湿运脾，化痰理气 脾失健运，津液输布代谢障碍，水湿不运，停聚生痰。痰浊阻滞气机，致胃气不和而阳气浮越于外；或痰浊随气机上逆，蒙蔽清窍，扰乱心神，都可导致不寐发生，临床表现为心烦不安，夜易多梦，大脑反应迟钝，精神不振，头沉，肢体困倦乏力，时感胸闷气滞，善太息，或呕吐呃逆，口不多饮，口中黏腻或吐痰涎，身热不扬，大便黏腻不爽，舌苔白厚腻，脉濡滑。治宜燥湿运脾，化痰理气。可选温胆汤合香砂六君子汤加减[8]。药物组成：半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、人参、白术、砂仁、木香、炙甘草。温胆汤理气化痰和胃，香砂六君子汤益气健脾，行气化痰。方中半夏、陈皮燥湿化痰，理气和胃；竹茹除烦止呕，行气化痰；枳实降气导滞，消痰除痞；人参、茯苓、白术、炙甘草益气补中，健脾养胃；木香、砂仁醒脾和胃。诸药合用，使脾胃健，痰湿去，心神安，故不寐得愈。若痰湿不甚，可用茯神代替茯苓，增强宁心安神之功；心烦不安，失眠、多梦为主，加酸枣仁、珍珠母、远志、琥珀等养心重镇安神；气滞较重，加厚朴、佛手等理气化湿；大便黏滞不畅，加蚕砂、泽泻、皂角除湿导浊；兼见痰热征象，可配胆南星、黄连清化热痰。

2.3 健脾益气，调和营卫 营气、卫气都来源于脾胃化生的水谷精微，脾运健则化源足，化源足则气自充。若脾胃功能虚弱，营卫之气衰少，运行失调，日间卫气不能由阴出阳，则日间困倦，夜晚卫气不能由阳入阴，则夜不能寐。临床表现为夜寐不安，疲乏困倦，自汗，恶风，食少便溏，语声低微，四肢倦怠，舌淡苔白，脉弱或缓。治宜健脾益气，调和营卫。可选四君子汤合桂枝汤加减[9]。药物组成：人参、茯苓、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。四君子汤补气健脾，桂枝汤解肌发表，调和营卫。方中人参大补元气，益气宁心；白术、茯苓健脾益气；桂枝助卫阳，解肌发表，白芍敛阴和营，二者合用调和营卫；生姜助桂枝解表，大枣助白芍和营，二者合用则和中益胃；炙甘草调和诸药，合桂枝辛甘化阳以实卫，合白芍酸甘化阴以和营。诸药共用，则脾胃健，化源足，营卫和，而不寐得愈。若不寐伴脘腹胀满，胸闷嗳气，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤燥湿健脾，祛痰涤浊，交通营卫阴阳[10]；胃虚食少甚，伴咳嗽吐痰，加陈皮、半夏增强理气化痰之功；项背强痛，加葛根舒筋活络。

2.4 调畅脾胃，交通心肾 脾胃为水津升降之轴、四运之枢。脾胃升降枢机不利，心火难以下降以助肾阳，肾水难以上济以滋心阴，即可导致心肾不交，水火不济，从而引起失眠。临床表现为心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，胸闷气短，心下痞硬而满，呕吐，肠鸣下利，腰膝痠软，耳鸣，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。治宜调畅脾胃，交通心肾。可选甘草泻心汤合黄连阿胶汤加减。药物组成：炙甘草、黄芩、干姜、半夏、大枣、黄连、白芍、人参、鸡子黄、阿胶。甘草泻心汤辛开苦降，和胃补中，调畅脾胃气机；黄连阿胶汤滋肾养心，交通心肾。方中半夏散结消痞，降逆止呕；干姜温中散寒；炙甘草、大枣、人参补脾和中，甘温益气；黄芩、黄连泻热除痞，清心除烦；阿胶、鸡子黄养心血，滋肾阴；白芍助阿胶补营阴不足。诸药合用，辛开苦降，补泻兼施，使脾胃气机正常升降，心肾之气得以交合，故不寐得愈。清·叶天士《临证指南医案》提出“脾宜升则健，胃宜降则和”。临证遣药中还可依据脾升胃降的特性，加用调理脾胃升降的相关药物，如用性味辛散的柴胡、升麻、防风、葛根升发脾阳，用性味沉降的大腹皮、厚朴、莱菔子、枳壳通降胃气[11]。若患者神志不定，恍惚健忘，时感心悸，还可加用朱雀丸，此方用茯神、沉香为丸以人参汤下，方中人参补脾益气，安神益智，茯神养心安神，沉香温中行气，调畅气机，亦是调理脾胃气机以交通心肾的良方[12]。

3 结语

脾胃有纳运水谷、升清降浊、主气统血等功能，脾胃为后天之本，其运化的水谷精微，是化生气血津液的物质基础，是营养供给的惟一来源，是五脏功能的基本动力[13]。脾胃功能的盛衰与失眠的发生息息相关，脾失健运，痰湿阻滞，则会导致夜卧不安的实证病变。脾胃虚弱，气血亏虚，神魂失养，营卫失和，心肾不交又会导致夜寐不安的虚证病变[14]。因此，不寐的病机虽总属阳盛阴衰，阴阳失交，但总与脾胃功能失调密切相关，临床治疗不寐应从脾胃入手，或调理脾胃气机升降，或加强脾胃运化功能，使脾胃的升降、运化功能正常，精微物质盈余、流通，气血阴阳各归其位，各行其道，各司其职，从而阴平阳秘，精神乃治，寤寐自安。